“朱雀桥边野草花，乌衣巷口夕阳斜”，2015年9月18-20日，在六朝古都南京，“第四届妇科内分泌诊治进展学习班”顺利召开，本次内分泌盛会邀请了复旦大学附属妇产科医院徐丛剑、林金芳、张玮教授、北京协和医院妇产科陈蓉教授、四川大学华西第二医院黄薇教授、浙江大学医学院附属妇产科医院周坚红教授、北京世纪坛医院白文佩教授以及江苏省人民医院吴洁、韩素萍、冒韵东教授、东南大学附属中大医院妇产科任慕兰教授、南京医科大学附属南京妇幼保健院李萍、顾林教授等国内妇科内分泌领域权威专家，吸引了来自全国各地近三百位妇产科同仁与会，让参会的妇产科同仁享受了一场妇科内分泌诊治的学术盛宴。
黄薇教授：女性生殖内分泌激素检测及其临床意义
内分泌学是妇产科学的内科学基础，对于这一老生常谈的话题，黄薇教授结合临床病例以及闭经、PCOS、异常子宫出血等具体病种，深入浅出的将妇科生殖内分泌基础知识进行了阐述，测定激素的目的我们一定要知道处于月经期的时间，卵泡早期d1‐3测定FSH，E2了解卵泡储备；排卵前测定E2优势、高峰，P缓慢上升提示排卵可能黄体期测定P、E2了解黄体功能，通过早卵泡期血FSH、雌二醇、卵巢抑制素B、基础卵巢体积和窦卵泡数(超声)、AMH测定可以对卵巢贮备功能进行评估；PCOS内分泌紊乱特点如高雄激素血症(T ↑，DHEAS ↑) 、SHBG↓( 游离睾酮↑ )雌激素持续无波动E2/E1<1(以雌酮升高为主)、LH/FSH>2.5~3(非肥胖患者)、PRL ↑、空腹胰岛素↑(胰岛素拮抗)、 注意甲状腺和糖代谢问题。生殖内分泌轴是一个相互作用的整体，对女性生殖系统的发育、维持功能极为重要，激素检测应根据患者的临床需要在不同时期进行；阅读激素报告是妇科内分泌医生的基本功，应结合临床，定期复查和随访是必要的。
白文佩教授：互联网+绝经多学科综合管理
MHT之前对患者进行全面评价更年期状况至关重要，性激素六项、甲状腺五项、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、血生化全项、TCT+HPV、盆腔彩超、骨密度、乳腺彩超、心电图、有条件可以进行盆底三维成像、盆底肌力测定预测盆腔器官脱垂。高效管理更年期在于一个高效的流程模式，北京世纪坛医院综合管理一日门诊有着高效的流程管理，第一步预约，初步评估并记录、安排必要的化验检查，一日门诊进行宣传答疑及同伴教育、营养药学及心理咨询、提供更年期营养标准餐、情景健身锻炼现场指导、专家一对一咨询、医患共同决策、获得全方位治疗方案。整个流程水到渠成，便于基层医院进行推广。创新之处还在于融入了百度大数据、中国MOOC教育平台等现代化信息模式便于学习及科研。
任慕兰教授：高泌乳素血症诊断和治疗
高泌乳素血症规范的血标本采集和准确可靠的实验室测定对于判断是否为HPRL至关重要，HPRL的诊断要考虑两个方面，一个是否为HPRL 临床表现和血HPRL的水平、二个要搞清HPRL的病因或诱因，病史采集和必要的辅助检查很重要。HPRL治疗原则首先要决定是否需要治疗，垂体催乳素大腺瘤及微腺瘤伴闭经泌乳、不孕不育、头痛、骨质疏松等需要进行治疗：其次是决定治疗方案，选择治疗方法。HPRL首先药物治疗：多巴胺受体激动剂。HPRL妊娠相关处理：微腺瘤由于黄体功能维持的需要，应在孕12周后停药，大腺瘤妊娠期推荐全程用药，对不孕不育患者应注意口服促排药物只适合用于下丘脑-垂体轴有一定功能的患者，随着高泌乳素血症指南的公布，高泌乳素血症的诊断和治疗会更加规范。
李萍教授：多囊卵巢综合征最新诊断标准与治疗
中国PCOS的最新诊断标准疑似PCOS月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外，再符合下列2项中的一项：高雄激素的临床表现或高雄激素血症超声表现为PCO。确诊PCOS具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。排除疾病迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常、高催乳素血症。青春期PCOS：不急于诊断，但要积极治疗。李萍教授强调了基础治疗诸如生活方式的调整—减肥对于PCOS治疗的重要性，PCOS病因未明，难根治，应采取规范化和个体化的对症治疗；PCOS的诊断只是手段，最终目的是为了让患者了解病情，重视远期的影响，如代谢综合症和肥胖等。
顾林教授：2014 异常子宫出血诊断与治疗指南解读
世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆，国际妇产科联盟(FIGO)相继发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识及 “育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALMCOEIN系统”， 统一用词以指导临床治疗及研究。AUB病因新分类系统：PALM-COEIN系统PALM: polyp(息肉)； adenomyosis(子宫肌腺病) ； leiomyoma(平滑肌瘤) ； malignancy and hyperplasia(恶性肿瘤和增生)。COEIN: coagulopathy(凝血病) ；ovulatory dysfunction(排卵障碍) ； Endometrial(子宫内膜)；iatrogenic(医源性)；not yetclassified(未分类)。对于息肉直径<1cm且无症状者，可观察随诊息肉体积较大有症状，推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫；AUB-A治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定，决取于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等；LNG-IUS对各年龄组的AUB-O均有效，既可减少出血量，又可预防不排卵对子宫内膜的长期风险，对有需求的患者是一种简单、有效、可逆的长效治疗方案。有关口服避孕药引起的出血，首先应排除漏服，强调规律服用；若无漏服可通过增加炔雌醇剂量改善出血。不同类型AUB治疗方法多样，临床疗效不一，在实际治疗中需根据疾病及症状的严重程度、患者的年龄及有无生育要求等因素进行选择。最后顾林教授分享了几份临床病例，结合指南来强调了异常子宫出血的诊断及治疗的规范化处理。
林金芳教授：青春期发育延迟及停滞的诊断和治疗
青春期延迟：14岁乳房尚未发育及15岁无阴毛生长；青春期发育延迟病史采集非常重要，性征有无发育及发育进程；月经来潮情况；有无嗅觉及视觉障碍；饮食习惯及是否曾经节制饮食；体重变化情况及有无过度运动；有无外源性激素的应用史。性幼稚的治疗需遵循青春期发育进程用药，小剂量雌激素促进身高增长及性征发育；达到预测身高后予雌激素常规剂量；子宫发育后:定期予孕激素产生撤药月经。针对身高的治疗：高个子-采用高剂量雌激素促进骨骼愈合；矮个子-小剂量雌激素联合GH促进骨生长可获最佳结果。针对无恢复自发排卵的患者，ERT促进子宫等靶器官发育完善；采用HMG+HCG联合促卵泡发育和排卵。
张炜教授：复方口服避孕药临床应用中国专家共识解读
COC中的雌激素的剂量与VTE发生风险有关，降低COC中的雌激素含量，能明显降低VTE风险。多毛症的治疗原则是纠正性激素不平衡，终毛的更新比较慢，通常至少需要6个月的抗雄激素药物治疗才有效。COC是原发性痛经和子宫内膜异位症相关疼痛的一线药物并可以治疗。COC是治疗CPP首选的经济实惠药物，连续用药效果可能优于周期用药。WHO指出：子宫肌瘤患者无使用COC的限制，目前尚无证据显示低剂量COC促进肌瘤的生长。COC不能缩小子宫肌瘤的体积，但可以减少月经量并且规律月经周期。子宫内膜息肉保守治疗可以选择COC使用3-6个月，建议TCRP术后联合COC治疗3-6个月以减少子宫内膜息肉的复发。COC可降低卵巢癌、子宫内膜癌、结直肠癌的发生，不增加或轻微增加乳腺癌的发生风险，COC增加宫颈癌的发生风险，但不是宫颈癌的主要风险因素。
冒韵东教授：子宫内膜异位症合并不孕症的助孕策略
冒教授结合了国内外大量的循证医学证据总结了各期别子宫内膜异位症合并不孕的助孕策略及争议的焦点问题，I-II期EM合并不孕的药物治疗，阶段性结论：单纯孕激素治疗并不能改善I-II期EM合并不孕患者的生育结局。I-II期内异症的不孕患者，应行腹腔镜手术包括粘连分解，而不是仅行诊断性腹腔镜检查，以此提高妊娠率。有卵巢子宫内膜异位囊肿的不孕患者，在手术治疗时应行囊肿壁完整剥除，而不应行引流和囊壁的电凝。中、重度EM合并不孕症的首先治疗为手术+GnRH-a，如果在某一时间(10-20个月)内未能妊娠，IVF是下一步的选择。最后教授分享了江苏省人民医院生殖中心关于子宫内膜异位症合并不孕症的处理方案。根据症状、妇科检查、B超及CA125、CA199来进行综合判断，强烈建议腹腔镜检查，明确诊断，去除病灶，解除解剖学因素。内分泌检查、卵泡监测等排出其他不育因素。如果输卵管至少一侧通畅，任何期别EM，EFI≥6，在腹腔镜术后自行试孕3-6个月，I-II期可延长至6-9个月。I、II期术后建议IUI3周期(自然-COS)，失败，则行IVF。III-IV期，如不坚持自然妊娠，建议术后用3-6个月GnRH-a，根据Ca125及骶韧带触痛情况决定用药长短，然后IUI3周期再转行IVF，如EFI≤3，术后直接IVF。
韩素萍教授：子宫内膜增生性病变的治疗
韩教授以几例子宫内膜病变患者的临床资料开篇，然后重点介绍了子宫内膜增生性病变的治疗方式，子宫内膜增生过长的治疗孕激素后半周期治疗；孕激素全周期治疗；雌激素+孕激素联合治疗 (oc)；宫腔内放置释放孕激素的IUD。常用的孕激素药物包含孕酮(针剂、口服、阴道栓剂)、反转孕酮(地屈孕酮，达芙通)、孕酮衍生物(甲羟孕酮、甲羟孕酮)(环丙孕酮)、睾酮衍生物(炔诺酮，妇康片)、安体舒通的衍生物(屈螺酮)。2014中华医学会《子宫内膜癌诊治指南》筋膜外子宫切除： 40岁以上、无生育要求、中度、重度不典型增生。腹腔镜下子宫切除应选择全子宫切除(不粉碎)保守治疗：年轻、未育或要求保留生育功能子宫内膜不典型增生的保守治疗轻度不典型增生：醋酸甲羟孕酮10~30mg/d月经前10天周期性用药；中度以上不典型增生：甲羟孕酮250~500mg/d或甲地孕酮80~160mg/d或18-甲基诀诺酮3~4mg/d或曼月乐。保守治疗内膜不典型增生注意事项：中度、重度不典型增生应连续服药；定期诊刮或宫腔镜下内膜活检病理检查；根据内膜对孕激素的反应是否继续药物治疗或改手术治疗。最后提出了一些相关问题：尤其是缺乏孕激素应用的规范和指南，后半周期用药? 全周期用药? 药物的剂量? 疗程? 治疗过程中取内膜的时间( 3个月? 6个月?)。
周坚红教授：围绝经期门诊的管理
周教授从建立围绝经期门诊的意义、围绝经期门诊的建立、围绝经期患者的管理三个方面介绍了围绝经期门诊的管理。建立围绝经期门诊的核心妇科团队、多学科联合团队建立及多科室的合作。门诊与患者交流注意点不要夸大危险、要考虑到一个妇女的价值观、受教育水平、需求、喜好和情绪可能影响她对危险理解的方式、学习对不同人群用不同的方式传递信息。管理方式的改进：建议患者听课后再就诊、提供就诊卡、门诊再次就诊预约号、建立更年期QQ群、电话平台咨询、广电、公交电视、公共微信等多渠道知识宣教、报道。
徐丛剑教授：关于子宫腺肌病的一些有争议的问题
部分子宫腺肌症患者伴有高HPRL，合并高PRL血症的子宫腺肌症患者用甲基睾丸素加溴隐亭进行治疗，可使患者血PRL降至正常范围，同时在缓解痛经及改善月经方面疗效显著。子宫基底层对孕激素不敏感，但侵入肌层后可发育为成熟内膜，子宫内膜逆向生长，越深层越成熟。MRI子宫内膜-肌层结合带>12mm。子宫腺肌病需告知患者孕激素可能使不能明确诊断的子宫肌瘤发生变化，GnRHa仅可使用6个月，若大于6个月，应反向添加治疗，曾有两例患者使用GnRHa后发现子宫内膜间质肉瘤，GnRHa治疗后同时必须考虑后续治疗如手术或LNG-IUD，子宫腺肌病的恶变，子宫肿块短期内增大迅速，应警惕恶变的可能；绝经后或老年患者尤应注意；对于手术中怀疑子宫腺肌病恶变者，应及时送冰冻快速病理检查，晚期病理可有肿瘤盆腔内扩散和远处转移的表现。病理上应注意与子宫内膜癌侵犯腺肌病病灶鉴别，但处理原则参照相应细胞学类型的子宫内膜恶性病变。
陈蓉教授：2012年以来绝经激素治疗领域国际上重要指南回顾及比较
在安全性和疾病预防方面，全球主要区域的绝经学会都发布了详细的修订版指南，为此，国际绝经协会2012年就MHT的核心推荐达到共识。HRT概念更新为MHT，对于任何年龄的绝经相关血管舒缩症状，MHT是最有效的治疗方法，对于年龄小于60岁或绝经10年内有骨折风险的女性，MHT可以适当，有效的预防骨质疏松相关性骨折。仅有阴道干涩或性交不适的女性首先局部低剂量的雌激素治疗，口服MHT会增加静脉血栓栓塞和缺血性卒中的发生风险，但年龄小于60岁的女性上述两种情况的绝对风险非常低，乳腺癌发生风险增加主要与在雌激素治疗中加用的孕激素相关，也和持续时间相关。2013MHT指南建议没有理由强制限制MHT的应用期限，应用比广泛运用剂量更低剂量的MHT，对大多数妇女而言，可以减轻症状和维持生活质量，但是缺乏对骨折或癌症风险及心血管并发症的低剂量MHT治疗的长期数据。对于具有骨折危险因素，且60岁以下或绝经10年以内的绝经后女性，MHT可以考虑作为预防和治疗骨质疏松相关骨折的一线治疗方法。不推荐60岁以后单纯为预防骨折而开始使用MHT。除他莫昔芬外的其他SERMs不刺激子宫内膜，也不增加子宫内膜点滴出血及大量出血。
吴洁教授：卵巢发育不全的诊断与治疗
卵巢发育过程中，某些基因缺失或中断可影响X染色体的失活过程，或阻碍了减数分裂中染色体的配对等，均可影响卵巢发育。-Turner综合征治疗改善身高，促进第二性征发育。多X综合征应用雌激素治疗可促进乳房发育，使阴毛、腋毛生长；应用雌孕激素疗法有周期性子宫出血。对嵌合体含Y染色体者，应手术切除双侧生殖腺，以防恶变。XY单纯性发育不全需与完全性雄激素不敏感综合征和46，XY17 a羟化酶缺乏鉴别。XY单纯性发育不全患者乳房不发育，有阴道、宫颈和子宫，人工周期有撤退出血，性腺为条索样；完全性雄激素不敏感综合征患者的乳房发育，阴道呈盲端，无宫颈和子宫，性腺为发育不良的睾丸；而17a羟化酶缺乏患者虽无乳房发育，阴道呈盲端，人工周期无反应，但患者常伴有高血压、低血钾。卵巢酶缺乏患者治疗包括糖皮质激素治疗、性激素替代治疗、染色体核型为46，XY应行手术切除双侧生殖腺。卵泡膜增殖综合征尚无特殊的治疗方法使其排卵或恢复正常月经。对多毛和有男性化表现者可给予泼尼松治疗。症状不缓解者，可手术切除卵巢，术后给予激素治疗，以维持和保证性发育。卵巢早衰激素补充治疗用药应较正常年龄绝经后雌激素剂量稍大；推荐MHT应至少用至正常自然绝经年龄。POF患者并非一定不育，有5%-10%会自发性妊娠，大多数需要怀孕的患者需寻求生育治疗。
最后，南京市妇幼保健院内分泌科徐玲玲副主任医师、陈捷主治医师分享了两份病例。一例是MRKH综合征，治疗主要包括心理治疗、非手术治疗及手术治疗。手术治疗可采取经会阴阴道成形术、经腹会阴联合阴道成形术、腹腔镜下阴道成形术。另一例Kallmann综合征，Kallmann综合征有家族遗传倾向，属原发性器质性病变。Kallmann综合征嗅觉减退或丧失( KAL基因缺失)。性激素替代治疗、促使第二性征发育、建立人工周期。有生育要求时，可以用GnRH脉冲泵治疗，每60~90分钟注射5ugGnRH诱导一次脉冲； 亦可用促性腺激素直接刺激卵巢排卵与妊娠。
现场花絮：
本次内分泌诊治会议众星云集、精彩纷呈。专家们聚焦每一个专题，从基础知识到临床综合运用，深入浅出的进行阐述，妇产科同道们受益匪浅。期待着下一届收获更多的精彩!