由复旦大学附属肿瘤医院、上海市抗癌协会妇科肿瘤专业委员会主办的第18届现代妇科肿瘤临床诊疗规范与进展研讨班暨晚期卵巢癌个体化治疗评估与手术技巧培训在上海复旦大学附属肿瘤医院举行。今天会议进入第二日，全天围绕卵巢癌展开，邀请国内外多位专家进行了精彩的专题报告演讲，内容蕴含丰富，演讲生动形象，专家学员互动不断，现将今日精彩内容汇集呈现给大家。
蒋朝霞教授：进展期卵巢癌的CT术前评估
复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科蒋朝霞教授从影像学在进展期卵巢癌术前评估中的作用引入话题，简单介绍了CT领域主要技术的演变历程，现已朝着能谱CT方向发展。在临床应用中，CT可三维图像后处理、四维成像、计算机辅助诊断、功能成像等。卵巢癌CT术前评估常用指标有腹水、网膜饼、肠系膜受累、横膈种植、肝包膜/肝实质种植、脾门/脾实质种植、结肠旁沟种植、腹膜后肿大淋巴结、小网膜囊、胸膜侵袭等，蒋教授通过CT图像对各项评估指标进行了详细的阐释分析。而对于以上各项评估指标，有部分难以施行满意手术的死角，如小网膜囊、肝门、小肠系膜根部、肾血管上方腹主动脉旁肿大淋巴结等，因此应根据CT术前评分来制定适宜的治疗方案。但是术前评估有其局限性，对局部浸润和<10mm的腹膜转移灶或镜下转移灶存在限度，大网膜、肠系膜炎性水肿可导致假阳性，对≥1cm的炎性淋巴结导致假阳性等。对此应建立更严密实用的评估标准，优化和规范CT检查技术，提高CT诊断水平，使用其它影像学检查方法。现下有背景信号抑制弥散加权成像（DWIBS）新技术的研发出现，可自由呼吸条件下大范围薄层扫描，背景压制及黑白翻转技术，可任意平面显示等，希望可以早日应用于临床诊断。
Anna Fagotti 教授：晚期卵巢癌个体化手术治疗原则&腔镜探查Fagotti 评分的应用
意大利佩鲁贾大学副教授Anna Fagotti 首先指出卵巢癌中微创手术应用于早期、晚期、复发期，并对卵巢腔镜治疗的发展历程进行了简单阐述。晚期卵巢癌中微创手术可应用于诊断、分期、检验化疗效果、新辅助化疗后治疗、复发探查或治疗等。通过晚期上皮性卵巢癌的CT评估数据可发现，对于CT影像呈现需要谨慎，需更多的临床试验来验证。此后Anna Fagotti 教授对晚期上皮性卵巢癌中腔镜应用的依据进行了阐释。新发卵巢癌腔镜评估可切除性模型的发展，通过高特异度，低灵敏度，减少让可以满意减瘤患者进行新辅助化疗，避免不适当的未探查。随着妇瘤医生上腹部手术技能的掌握，分界值被调高至10，以提高获得完全切除的概率，同时将不必要剖腹探查的概率从40.5%降低到33.2%。改良Fagotti 评分得到新的分界值，膈肌肿瘤（广泛浸润种植和/或膈肌表面融合成片）、大网膜病灶（肿瘤侵犯胃大弯）、肠段浸润（除直肠乙状切除外，大/小肠切除）、腹膜肿瘤（大片腹膜浸润和/或腹壁腹膜粟粒状播散）、肝脏浸润（肝表面病灶大于2cm）等分值为2，分值PIV<8分者PDS，分值≥8分者NACT+IDS。不同于其他评分标准，Fagotti 评分在术前即可得出评估，且应用广泛，初级医生培训后即可应用。通过Fagotti 评分和手术复杂性评分相比较，在能预测手术复杂性的基础上，术后并发症也可得到一定的预测。通过数据显示，临床-腔镜风险分数与术后主要并发症发生率的差异比较大。Anna Fagotti 教授通过对多组患者跟踪调查及对比分析的数据呈现形式，对腔镜探查Fagotti 评分的应用进行了详尽的分析，此后对晚期高级别浆液性卵巢癌患者BRCA突变状态与个体化治疗结局的关系及晚期高级别浆液性卵巢癌个体化综合治疗流程进行了讲解。
王鲁教授：肝及周围组织解剖及卵巢癌相关上腹部手术
复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科王鲁教授首先从卵巢癌转移的四个途径引入本课题，对肝脏肿瘤的几类（良性实质肿瘤、良性囊性肿瘤、恶性肿瘤）进行了介绍。通过多组图文及手术视频形象地向大家展示了肝脏的解剖结构，成人肝脏约占体重的1/40-1/50，新生儿肝相对较大，可占体重的4%-5%，国人肝的长宽厚约为25.8cm×15.2cm×5.8cm，是最大的消化腺。肝脏解剖经常使用Couinaud分段法，依据功能将肝脏分为8个独立的肝段，实用性强，而传统分段法是根据肝脏外观分段，不显示内部血管和胆管结构，因此直观但不实用。王教授的讲座举多组图文和手术视频数据，解说阐释详细且形象，大家收获颇多。
吴小华教授：在晚期卵巢癌中如何达到R0肿瘤细胞减灭术？
复旦大学附属肿瘤医院吴小华教授以卵巢癌分期与生存率的数据引入话题，分析到卵巢癌尚无有效的筛查手段，细胞减灭术和化疗依然是治疗晚期卵巢癌的基石。随着手术技术的进步以及减瘤术后残留病灶是最强有力的独立预后因素，“无肉眼残留”是当前减瘤手术的目标，而为了达到手术治疗目标，需要考虑的问题有攻略一：先手术或新辅助治疗，减瘤术后可能会有残留病灶，但数据证明，新辅助化疗不能治疗一切；攻略二：如何评估可切除性，基本确定了以CT为基础的评分标准，对比Fagotti腔镜评分标准；攻略三：如何达到R0，初次细胞减灭术范围（超根治手术），标准手术即全子宫/双附件/大网膜/阑尾，系统的腹主动脉旁淋巴结切除，而超根治手术则为盆腔肿瘤清除术（部分直肠-乙结肠切除、部分膀胱/输尿管切除、广泛肠管切除），吴教授通过多个手术视频讲解阐释了如何达到R0。初次细胞减灭术范围与“满意”（≤1cm）程度显示数据，标准手术30%、盆腔超根治手术50%，上腹部根治性手术80%。为了达到R0，应综合考虑腔镜评估/CT评估、手术技巧、新辅助化疗、肿瘤生物学特性等。
根治性子宫切除术（C1型）、保育术视频播放，吴小华教授进行手术讲解。
刘继红教授：NCCN卵巢癌诊治指南更新与新辅助化疗
中山大学附属肿瘤医院妇科刘继红教授指出NCCN卵巢癌诊治指南与临床处理相关的主要更新有：采用了WHO卵巢癌病理新分类，关于晚期卵巢癌新辅助化疗的建议，新增少见病理类型的化疗方案，增加了上皮性卵巢癌中间性减灭术的指引，复发卵巢癌的手术指征的改变，帕唑帕尼作为潜在有效的靶向治疗药物。与之前最近的指南相比，新指南的化疗总疗程和新辅助化疗疗程数发生变化，还在脚注中指明静脉化疗方案可用于上皮性卵巢癌的新辅助化疗。最近ASCO联合SGO专家组发布新辅助化疗指南，指南中指出IIC或IV期在开始治疗前应由妇科肿瘤医生评估；如果NACT有效或SD，应施行中间性减灭术，如果NACT无效，应更换化疗方案，进行临床试验，中止积极的抗肿瘤治疗，开始临终关怀，一般不建议手术，除外姑息性手术等。有关新辅助化疗，争议颇多，刘教授指出新辅助化疗阻碍了通过改善手术而提高患者预后的可能性，可能促进卵巢癌耐药克隆的形成等。但是又存在不满意减瘤术的问题，非肿瘤专科医院、医生，妇科医生没有接受外科培训，没有外科医生协助等。刘教授通过两个病例及最新文献数据分析，提出新的策略，PDS（影像学和临床检查评估、不需要切除器官），NACT+腹腔镜探查+IDS（评估可能需要器官切除、HGSC、BRCA基因突变、化疗后根据疗效评价和免疫指标检测结果，采取相应的免疫治疗），引起大家对新辅助化疗的思考。
Shohreh Shahabi 教授：癌症遗传学——前沿进展
美国西北大学妇瘤科Shohreh Shahabi教授从确立西北大学卵巢癌早期发现和预防项目（NOCEDPP）、检阅最常见的遗传性妇科肿瘤以及遗传咨询作用、讨论精准医疗、解释癌症基因图谱（TCGA）项目、呈现其在遗传方面的发现等五方面对本课题进行了阐释。NOCEDPP的目标主要是确立和发展出一种敏感性和特异性均很高的肿瘤指标，用于卵巢癌和其他妇科恶性肿瘤的早期发现，其次对于有个人史或将来发生卵巢癌风险上升的患者，提高其生活质量。癌症遗传学讲所有的癌症都有一定的遗传改变，但不是所有癌症都遗传，而卵巢癌有15%-20%的遗传性（BRCA1/2:同源重组；Lynch：错配修复；其他基因），内膜样癌有5%-10%的遗传性（Lynch：错配修复基因；Cowden综合症；Li Fraumeni综合症）。Shohreh Shahabi教授通过多组数据分析，讲到下一代的癌症检测，有更高的检出率和更优的排除，且保险可以覆盖，但存在不确定意义的变量率，基因突变的临床用途有限。而遗传咨询可以对医疗病史和家族史进行信息汇总，实现风险评估，给予信息和风险的沟通，对检测结果进行解读，特别是阴性结果。
Shohreh Shahabi 教授：卵巢癌——分子时代我们的新发现
Shohreh Shahabi教授将此次课题分为四个部分：从现代化的妇科肿瘤专科视角作一回顾，卵巢癌诊断的临床表现，讨论不同的治疗手段，遗传学数据和其发现。妇科肿瘤专科专科的最终目的即在根除妇科癌症的奋斗探索过程中起到自己的作用，现今许多人面临疾病的重负，期望可以通过临床、教学、研究和宣传使得未来终有不同。亚专科的目标和未来的项目有西北大学妇科肿瘤系统、最佳的产科及癌症中心、最佳的胎盘植入及相关疾病治疗中心、从妇癌的临床到基础发展一个强大的研究计划、全国及国际临床培训及研究协作项目。妇科肿瘤专科医师的价值体现为给治疗带来的益处（完成手术分期、满意肿瘤细胞减灭术、提高中位和总生存时间），早期卵巢癌完成手术分期中，有97%的妇科肿瘤医师，52%的普通妇产科医师，35%的普通外科医师。Shohreh Shahabi教授讲到，他们的项目是为了明确对新辅助化疗耐药的机制，确立联合化疗的潜在靶点，通过多组数据发现，新辅助化疗可以显著改变14中micro-RNAs 的表达，在耐药患者中，抑制HGF/c-Met 轴可能可以延长无进展生存，由此延长新辅助化疗卵巢癌患者的总生存时间。
尹如铁教授：上皮性卵巢癌术后规范化治疗的思考
四川大学华西第二医院尹如铁教授从早期EOC、中晚期EOC和肥胖患者化疗药物的计算几个方面对本课题进行了讲述。大量研究证明，手术结局是决定患者预后最主要的、独立的指标，无可替代，特别是肉眼无残留。通过几个经典临床研究的详细分析，尹教授总结到晚期卵巢癌新辅助化疗明显降低手术难度，增加肿瘤切净率，明显减少手术致死率、术中出血、术后感染、住院天数等，但并不改善其远期预后。关于腹腔化疗疗程数与预后存在争议，对比不同的研究数据，相对而言尹教授更赞成台湾学者（2009）的随访结论，腹化疗程数与预后明显相关，完成≥5疗程腹化患者生存获益，上腹部肿瘤转移和结肠切除术患者完成≥5次腹腔化疗者明显减少，故不适合选择腹化。关于腹腔化疗的思考，研究该怎样设计，如方案中药物的剂量、密度、药物基因组学及基因表达阵列等，人群选择该怎样考虑，如满意/不满意的缩瘤水，免疫状态，年龄等。大量研究提示，肥胖的肿瘤患者生存率低，原因可能与疾病本身的特异性、手术难度、风险并发症增加、化疗药物剂量等因素有关，如何科学合理的计算肥胖患者的剂量存在争议。晚期卵巢癌患者应关注现有热点问题，希望可以获得更多证据，选择最佳治疗方案和途径，分子检测及个体化治疗是未来发展方向。
杨慧娟教授：复发性卵巢癌的手术治疗
卵巢癌初次治疗后的结局，70%-80%的患者面临复发。复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科杨慧娟教授从治疗及研究现状、复发性卵巢癌手术治疗的目的和原则、再次肿瘤细胞减灭术三方面对复发性卵巢癌的手术治疗进行了讲解。目前复发性卵巢癌鼓励临床试验，强调支持治疗，针对复发性肿瘤的治疗缺乏“标准模式”，多以化疗为主，手术价值存在争议，靶向治疗还有待发展，一般不考虑放疗。杨教授指出依据PET/CT可把复发性卵巢癌分为四种类型：肿块型（除小肠系膜根部和肝门部位肿块外，其他部位建议手术）、淋巴结型（建议手术）、腹膜型（建议化疗）和混合型（参考Zang的评分系统）。复发性病例手术时机，能通过手术获得满意减瘤的病例，建议直接手术，术后再予化疗；二次肿瘤减灭术前的化疗不改善患者预后；有两项临床回顾性研究证实术前治疗与预后甚至是负相关。
柯桂好教授：宫颈癌精确放疗
复旦大学附属肿瘤医院柯桂好教授指出宫颈癌放疗方式分为外照射（二维外照射放疗）和内照射（常规近距离放疗），外照射-二维放疗范围大，放疗反应大。精确放疗分为精确定位、精确计划（靶向勾画）、精确治疗，而宫颈癌GTV是否勾画，复旦大学肿瘤医院推荐需要勾画的情况：盆腔常规剂量后不合适腔内放疗，需外照射补量，转移淋巴结CT或MR引导的近距离放疗。宫颈癌GTV的勾画，宫颈肿瘤、宫旁累及、阴道累及，涉及妇科检查（MR显示盆壁累及征象，距离闭孔内肌、梨状肌、肛提肌间歇小于3cm等）。此后柯教授对宫旁CTV、阴道CTV、淋巴引流区CTV、宫颈癌术后瘤床CTV等的勾画及卵巢保护等进行了阐释分析，指出应与外科沟通，卵巢尽量移位到主动脉水平之上的结肠旁沟，卵巢耐受剂量低，一定要考虑摆位误差，器官移动，勾画PRV。X线引导的近距离放疗存在问题，处方剂量对GTV的包绕不全，A点的移位、点剂量、肿瘤退缩等存在局限性，危及器官剂量不精确，存在个体化问题。
【会场花絮】
