本期主题：当子宫肌瘤邂逅妊娠

本期主讲：龚晓明 教授

医学博士，自由执业妇产科医生，中国妇产科网创始人及主编，沃医妇产名医集团联合创始人。主要从事普通妇科和妇科泌尿相关专业医疗、教学和科研工作。

　　本期课程摘要：

　　近年来，随着女性生育年龄的推迟，超声技术的发展及辅助生殖技术的应用，子宫肌瘤在妊娠期检出率呈上升趋势。由于子宫肌瘤对妊娠过程及分娩存在着一定的不利影响，并且子宫肌瘤对于产科并发症的影响也存在诸多争议，本周《每周一课》有请龚晓明医生来为大家讲授子宫肌瘤与妊娠相关的系类问题。

　　子宫肌瘤是一个常见的妇科疾病：人群中发生率12%，35岁的时候发生率15%(白人)40%(黑人)；50岁的时候可能高达60%-70%；其中妊娠合并子宫肌瘤可高达0.1-3.9%。

　　孕前发现子宫肌瘤，干预的标准是否要墨守成规：

　　传统观念(专家观点-循证医学4级证据)规定子宫肌瘤超过4cm，在孕前应该进行手术处理；而目前对于干预标准有了新的认识：

　　FIGO子宫肌瘤分类：按肌瘤与子宫肌壁的关系可分为0、1、2、3、4、5、6、7、8类。

　　1.粘膜下肌瘤：大部分是位于宫腔内(包括带蒂肌瘤)

　　2.肌壁间肌瘤：不影响子宫内膜，凸向浆膜的部分<50%

　　3.浆膜下肌瘤：>50%凸出到浆膜下(包括带蒂肌瘤)

　　4.阔韧带肌瘤

　　子宫肌瘤与生育的关系：肌瘤影响临床妊娠率、胚胎移植率、活产率、自然流产机会增加、但是并不增加早产。对于不同部位的肌瘤的处理与妊娠的结局也不尽一致。

　　A.粘膜下肌瘤剔除后对生育的影响：有利于改善妊娠结局

　　B.肌壁间肌瘤剔除对生育的影响：获益不明显，临床妊娠率相当，活产率相当，自然流产发生相当，此结论仅以回顾性研究为主，不可靠，仍然需要更多前瞻性研究。

　　肌瘤对于生育的影响需要全方面考虑：

　　有妊娠要求的肌瘤根据不同类型的进行处理：

　　子宫肌瘤孕前需要干预的指征，已经逐渐与国际接轨：

　　子宫肌瘤剔除术后避孕时间

　　A.通常情况下子宫创面的愈合时间至少是3个月，如果多发肌瘤，可能会更长

　　B.术后是否需要行剖宫产，以及何时行剖宫产值得进一步研究

　　妊娠期，子宫肌瘤也可能面对不同的变化：

　　红色变性的治疗也在逐渐完善：

　　子宫肌瘤可能导致的不良孕产期事件的发生，包括：流产、胎位异常、前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产、早期胎膜早破、产后出血、早产等，粘膜下肌瘤可能导致畸形长头、斜颈、手臂畸形等。

　　孕期子宫肌瘤的处理原则：以保守治疗为主，定期进行超声监测，当发生红色变性时应以对症治疗为主：止痛药、孕酮、宫缩抑制剂等，需要手术干预者较罕见，但当发生带蒂肌瘤扭转、出现反复疼痛、肌瘤快速生长时，则需要进行手术干预，包括腹腔镜手术或开腹手术治疗。

　　合并子宫肌瘤，对于分娩方式的选择，因人而异：

　　剖宫产术中是否剔除肌瘤的问题：

　　这一直是个有争议的问题，大多数作者认为手术产生较高的术中和术后并发症而建议留在原位，除非非常有必要时；若行剔除需要有经验和熟练的技术；对于患者来说是希望术中同时行肌瘤剥除的；术中同时行肌瘤剥除需要考虑到子宫收缩情况、肌瘤的大小、位置、数量以及与血管的关系，是否存在着胎盘植入等因素。我们通常可以通过剖宫产切口来完成肌瘤的剔除。

　　子宫肌瘤剔除手术的相关问题

　　1.术前评估：纠正贫血到130g/l,应用GnRHa、米非司酮缩小肌瘤体积，应用影像学检查(超声、MRI)评估肌瘤的位置、个数，减少术中遗漏，协助决定手术方式，还要鉴别肌瘤良恶性的问题，尤其是与子宫肉瘤的鉴别。

　　2.手术方式：开腹手术、小切口手术(minilaparotomy)、经阴道、经腹腔镜/机器人腹腔镜、经宫腔镜、动脉栓塞、USgFUS/MRgFUS。不同的手术方式存在不同的优缺点，需权衡利弊，个体化治疗。

　　3.子宫破裂的问题：

　　选择何种手术方式需综合医生经验、肌瘤大小、多少、部位以及医院条件来决定。此外对于宫腔镜下子宫肌瘤剔除，子宫动栓塞、聚焦超声治疗等新的治疗方式，还需要更多的有效证据来证实，未来妊娠是什么样的情况，需要更深入的探索。