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　　——2016中国女性生育力保护与妇科微创技术高峰论坛学术专题荟萃

　　2016年1月15日至18日，由中国医师协会主办、哈尔滨医科大学附属第一临床医学院承办、黑龙江省医师协会妇科腔镜专业委员会、黑龙江省女医师协会生殖专业委员会协办的“2016中国女性生育力保护与妇科微创技术高峰论坛暨第三十四期手拉手妇科内镜手术培训班”圆满闭幕。

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　　大会执行主席之一、哈尔滨医科大学附属第一医院妇产科卢美松教授做闭幕式总结

　　本次论坛邀请了国内生殖领域、妇科肿瘤以及妇科内镜的知名专家，从女性生育力保护相关内容的诊治进展及临床热点、难点问题进行30个专题讲座以及7个与保护生育能力相关的腹腔镜手术视频演示，来自国内的600余名专业医师参加了此次盛会。并感谢参与本次论坛的专家、代表，感谢同仁的支持，本次会议取得了圆满成功，并且受到与会代表的一致好评。中国妇产科网作为合作媒体对此次会议进行全程报道。

　　精彩专题讲座分享

　　生殖专家谈生育力保护

　　孙莹璞教授：卵巢早衰与体外激活原始卵泡的卵巢组织自体移植

　　生育年龄妇女中卵巢早衰者约为1%~3%，对女性生育能力有严重影响，使有生育要求的女性难以获得自己的后代。郑州大学第一附属医院生殖医学中心孙莹璞教授指出：按照现有的技术及我国相关规定，卵巢早衰患者解决生育问题的主要办法是赠卵试管婴儿治疗，但是赠卵IVF-ET在社会上可能产生许多伦理与法律的争议和问题。保留女性生育能力的方式包括卵巢组织、卵子和胚胎的冷冻，而体外激活原始卵泡的方法获得妊娠是最新的治疗方法。其团队通过体外激活休眠卵子及卵巢组织自体移植技术，已成功用于卵巢早衰患者生育问题的治疗，患者可以获得拥有自身遗传物质的后代。目前没有发现该治疗有致畸作用，这一全新的理念和治疗方式仍需要不断探索。

　　陈子江教授：抗苗勒管激素在辅助生殖技术及女性生育力评估中的应用研究进展

　　随着年龄增长，女性生育力下降。卵巢储备是决定女性育龄期长短的关键因素，而年龄是评估卵巢储备最常用、最关键的指标，但特殊人群如PCOS和POF患者的年龄不能代表卵巢功能的真实状态，需借助其它实验室指标来准确评估卵巢储备功能。山东大学副校长、山东大学附属生殖医院首选专家、山东省立医院妇产科主任山东大学附属省立医院陈子江教授就抗苗勒管激素AMH的特点及对卵巢功能评估，ART临床妊娠结局预测，绝经年龄预测以及生殖障碍性疾病诊断中的研究进展及应用价值进行了精彩的讲解。山东大学生殖数据显示AMH随年龄增长明显下降，与雄激素呈正相关，较B超更能准确反映卵巢储备，PCOS患者血清AMH水平比同龄人提高2-3倍。AMH可用于PCOS筛查，预测卵巢反应，更适于低反应的预测，与ART结局存在相关性，但其预测价值尚有待进一步证实，可用于绝经年龄、医源性卵巢损伤后的卵巢功能预测。

　　乔杰教授：生育力保护挑战与未来进展

　　目前我国妇女生育年龄后延，育龄夫妇生育力呈下降趋势，而育龄妇女癌症却年轻化，癌症与生育都是对育龄女性至关重要的问题。北京大学第三医院院长乔杰教授就女性生育力的保护做了精彩的演讲，并提出对未来的展望。癌症治疗后有发生卵巢早衰的风险，化疗放疗等治疗的选择应慎重。年轻女性癌症患者生殖能力保护的意义重大，可以通过以最小剂量促排卵药物获得尽量多的卵、自然周期/微刺激周期、雌激素受体阳性肿瘤患者口服药物如来曲唑促排卵，胚胎冷冻，卵母细胞冷冻，卵巢冷冻与移植。生育功能逐渐降低正成为关系人类繁衍发展社会重大问题，2014年乔杰教授团队于《Lancet》杂志发表文章指出，生育力保护仍然面临着发展桎梏，为确保生育力保护领域的良性发展，应建立专门组织，制定国际统一的临床指南以指导临床工作，应加强国际协作，建立有效的继续教育网络，应大力推进基础与临床的学科交叉及成果转化。

　　黄薇教授：卵巢巧克力囊肿手术中的卵巢保护

　　子宫内膜异位症女性中，不孕患病率达30-50%，由于卵巢储备功能越来越受到关注，内异症不孕患者手术治疗存在一些争议。四川大学华西二院黄薇教授就卵巢储备功能的评估方法、巧囊对卵巢功能的影响、巧囊手术对卵巢功能的影响三个方面进行了详尽的介绍。AMH是评价卵巢储备功能的良好指标，卵巢巧囊患者本身就可能存在卵巢储备功能下降，手术是治疗卵巢巧囊的有效治疗，但各种手术方式对卵巢储备功能均可能有不利影响。黄教授建议卵巢巧囊进行腹腔镜手术时应该由有一定经验手术操作技能的医师进行，不建议初学者进行这类手术；尽量减少正常卵巢组织的丢失，分清解剖层次，尽量保留卵巢残留组织；保留良好的卵巢血供，术中切口避开卵巢门，缝合密度不要密；避免电凝，能量器械尤其是单极电凝对卵巢影响大。

　　产科热点问题

　　金力教授：子宫瘢痕妊娠的早期诊断与治疗新进展

　　剖宫产后子宫瘢痕妊娠(CSP)是妊娠着床于前次剖宫产疤痕处，是一种并非罕见的异位妊娠，延误诊断或处理不当，可能导致子宫破裂出血，甚至危及生命。北京协和医院金力教授从CSP流行病学、诊断鉴别诊断、分型、治疗及预防等几个方面进行精彩的讲解。CSP高危人群是有剖宫产史再妊娠的妇女，剖宫产次数越高，发生风险越高。对子宫疤痕妊娠要遵循早期诊断、早期终止、早期清除的“三早”原则，超声和MRI是有效的检查手段。目前治疗方法多样化，包括药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞(UAE)治疗。不主张期待治疗，建议手术治疗。子宫疤痕妊娠分类-PUMCH根据胎囊着床于疤痕位置不同分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。处理方案选择与分型有关：Ⅰ型：超声监视+DC(备UAE)；Ⅱ型：UAE+超声监视+DC(备开腹/腹腔镜)；Ⅲ型：UAE+妊娠物清除+疤痕修补术(腹腔镜/开腹)。预防方法多途径，剖宫产史女性术后避孕是首要问题。

　　黄国宁教授：胚胎碎片

　　胚胎碎片是IVF实验室常见现象，目前已经作为评估胚胎发育潜能的重要参数之一。重庆市妇产科医院黄国宁教授就胚胎碎片的产生机制、胚胎碎片与临床妊娠结局等方面进行了精彩的讲述。目前尚不清楚胚胎碎片产生的明确机制，卵巢促排卵刺激、配子质量、高密度精子的授精环境导致培养液中氧自由基含量上升、温度或PH等胚胎培养状况的改变，卵母细胞膜异常，细胞骨架以及微管功能异常都有可能使胚胎产生碎片。碎片对胚胎发育的影响主要是通过导致胚胎染色体非整倍体以及嵌合体、降低胚胎线粒体的数量，进而影响胚胎发育所需ATP的供应等方面影响胚胎的发育潜能。胚胎碎片不仅会降低临床妊娠率，甚至还会增加胎儿的安全风险。

　　刘睿智教授：复发性流产遗传因素与遗传咨询

　　复发性流产发病率较高，病因复杂，一直困扰着临床医生和患者。吉林大学第一医院生殖中心刘睿智教授就染色体异常、基因异常、表观遗传学异常三个方面为与会者展示了复发性流产遗传病因学。越来越多证据表明，除部分解剖因素外，其他已知与未知病因可能均与遗传相关。发生胚胎染色体异常的夫妇需进行生殖遗传咨询，而复发性流产基因众多，可能不存在基因与表型的一对一关系，一个基因的变异不一定直接导致流产，流产的基因调控可能更为复杂。为进一步深入探究复发性流产遗传因素，期待对染色体流产患者PGD后代生育情况随访和家系研究，期待NGS技术对复发性流产进行大量研究，对筛查出来的相关流产基因重复验证，和人相关性高的简单的功能验证方法的发展，以及表观遗传学在流产发生中机制的明确。

　　妇科肿瘤与生育力保护

　　周应芳教授：子宫腺肌病的保守性治疗进展

　　北大医院周应芳教授从子宫腺肌病的治疗策略、保守性治疗的方法及子宫腺肌病合并不孕患者的助孕治疗等几个方面做了精彩学术报告。子宫腺肌病治疗目的是缓解疼痛、减少出血、促进生育，选择治疗方案取决于患者的症状、年龄以及生育要求。保守性治疗方法包括观察、手术治疗和药物治疗，周教授强调了GnRHa的使用及GnRHa后曼月乐的应用，二者联合可有效治疗大子宫腺肌病合并疼痛与月经过多。对子宫腺肌病合并不孕者应积极助孕治疗，行IVF-ET前，用GnRHa预处理可以获得更好的妊娠结局。子宫腺肌病保守治疗比较棘手，治疗应微创化、多样化、长效化及个体化。

　　张国楠教授：从PNI，看宫颈癌NSRH术式的适应证

　　宫颈癌根治术是早期宫颈癌的主要治疗手段，但是这种手术却可能导致膀胱功能障碍、肛门直肠功能障碍及性功能障碍，影响患者的生活质量，主要原因是手术切除部分涉及支配盆腔器官的自主神经，导致这些神经的部分或全部切断。四川省肿瘤医院妇瘤科张国楠教授就恶性肿瘤的嗜神经侵袭(PNI)与保留神经的宫颈癌根治术(NSRH)的选择做了详尽的讲解。张教授认为NSRH治疗宫颈癌具有必要性，其损伤相对较小，能更好的保留盆腔自主神经功能，降低术后并发症，提高患者的生存质量。保留神经的适应证应该是肿瘤小于2CM，宫颈间质浅浸润，无淋巴脉管受浸。但PNI现象与早期宫颈癌高危因素、预后及复发关系密切，早期宫颈癌便可能存在PNI，那么NSRH就有可能留下了肿瘤复发的隐患。因此，NSRH术前应充分评估，排除PNI的高危患者，谨慎实施保留神经的手术，应寻找个体化的治疗措施。

　　向阳教授：早期卵巢上皮性癌腹腔镜下保留生育功能的手术治疗及相关问题

　　北京协和医院向阳教授通过视频详细讲解早期卵巢上皮性癌腹腔镜保留生育功能的分期手术流程，强调无瘤原则。该手术需要关注的问题：严格遵守每个步骤的无瘤原则，穿刺孔部位转移几率很低；尽量避免肿瘤破裂，如发生破裂，尽量避免破裂的进一步加重。早期卵巢上皮性癌腹腔镜保留生育功能手术对患者创伤小、出血少、术后病率低、康复快、住院时间短；安全性及可行性均与开腹手术相当，近期效果乐观；但腹腔镜保留生育功能的妊娠结局的报道有限，远期效果有待观察。手术必须遵守分期手术原则，严格掌握指征，谨慎选择病例，有效预防肿瘤播散的措施。但气腹环境对卵巢癌生物行为是否有影响、穿刺孔转移机制等问题均需要深入研究，辅助生育治疗是否影响肿瘤复发是未来的研究方向。新设备、新技术的发展以及临床经验的积累使手术更安全、更快捷，前景必将越来越广阔。

　　邵小光教授：各种妇癌温存生育手术后对妊娠能力影响与助孕方案的不同

　　生殖医学是妇科恶性肿瘤温存有术后不孕治疗的后续手段，大连市妇女儿童医疗中心邵小光教授用大量数据介绍了卵巢肿瘤、子宫内膜癌及宫颈癌温存生育手术对妊娠能力的影响及助孕方案的选择。卵巢肿瘤：早期交界性卵巢肿瘤不孕患者，接受温存手术后可以接受IVF治疗；晚期患者，还需要长期的随访去证明COH-IVF的安全性与效能；交界性卵巢肿瘤中有雌激素受体表达，在COH-IVF过程中高的雌二醇水平对疾病的发展可能会有影响；所有患者都应被告知促排卵可能存在的风险；COH-IVF之后有必要进行严格的随访。子宫内膜癌：没有证据证明IVF治疗增加了子宫内膜癌的复发率，也没有提出优异的促排卵方案；由于是激素依赖性肿瘤，所以暴露于高雌激素环境是不安全的。但是即使是癌症早期，安全性尚不明确；要慎重选择可以进行ART的子宫内膜癌患者；完成分娩后一定要进行确定性治疗。宫颈癌：术后要尽快ART；要防止孕前、孕期的感染；要防止晚期流产与早产。

　　卢美松教授：卵巢交界性肿瘤的临床干预与生育力保护

　　卵巢交界性肿瘤(BOT)发病年龄较轻，易发生于育龄期女性，手术是主要的治疗方法，而有生育要求的BOT患者保留生育功能后肿瘤结局及妊娠结局备受关注。哈尔滨医科大学附属第一医院卢美松教授就BOT治疗与女性生育力的保护做了精彩的演讲。在与患者充分沟通并知情同意前提下，单侧和双侧BOT患者保留生育功能手术是可行的，术后需要严密随访，但手术可能会损害卵巢的储备功能；对于有生育要求的单侧BOT患者行单侧附件切除术较肿瘤剥除术安全性更好；双侧BOT患者行单侧附件切除+对侧卵巢肿瘤剥除术安全性更好；对BOT肿瘤化疗获益仍有争议，化疗前GnRHa对卵巢功能有一定的保护作用。胚胎、卵细胞、卵巢组织冷冻均是生育力保护的有效方法。因此，在可选择的情况下，BOT保守治疗是可行的，病人的肿瘤预后应给生育力让步。

　　妇科手术技巧及并发症的防治

　　康山教授：妇科肿瘤腹腔镜手术并发症的再探讨

　　随着腹腔镜设备的普及、从事妇科内镜的医师也增多，妇科腹腔镜手术的并发症越来越受到手术医师的关注。河北医科大学第四医院康山教授通过精彩的视频再次对穿刺时腹膜后血管损伤、术中血管损伤以及输尿管损伤进行探讨并传授宝贵经验。穿刺时最常见的腹膜后血管损伤依次为右髂总动脉、腹主动脉和下腔静脉，会表现为血压骤然下降，腹部膨隆，需要立即开腹止血，故要求术者要控制好第一穿刺孔的力度。而术中血管损伤以静脉损伤为主，有经验者以镜下修补为主，术后应用抗凝。输尿管表面过于光滑、颜色变蓝或苍白、张力减低似面条且缺少蠕动对预测输尿管瘘有重要意义。术中应尽量远离输尿管操作，避免热损伤，保留输尿管外膜，适时留置DJ管，如出现损伤及时移植。

　　孙大为教授：妇科单孔腹腔镜手术——在中国大陆的探索

　　单孔腹腔镜手术是将所有器械通过单一孔道进行操作，完成多孔道的腹腔镜手术。北京协和医院妇产科孙大为教授介绍了单孔腹腔镜手术(LESS)在中国大陆的发展历史以及手术体会。应用单孔腹腔镜的理由在于更美观、更微创、更易取标本以及更适合简单小手术，美容效果是其主要优势，且减少了多个切口导致的潜在并发症的风险。但其也存在局限：手术器械及光学系统的相互干扰；同轴操纵，违背了传统的三角分布原则；直线视野和镜头与手术器械相互干扰。LESS较适用于宫外孕的输卵管切除术和开窗取胎术、卵巢囊肿剔除手术、全子宫切除术及子宫内膜癌分期手术。LESS是微创手术的一种，在微创的理念和临床效果方面，优于传统腹腔镜手术，掌握LESS手术的关键是传统腹腔镜手术的基础，操作经验的积累和特殊手术器械的使用。LESS的发展依赖于手术器械进步和医生观念改变，目前没有大样本多中心前瞻性的随机对照研究来确定患者是否从该手术中获益，但从符合手术微创化的发展趋势和体现美容化的人文宗旨来看，必将在妇科手术领域占有重要的一席之地。

　　王世军教授：腹腔镜下广泛子宫切除术——解剖与手术技巧

　　广泛子宫切除术是一个古老的传统手术，是一个经典的解剖手术，腹腔镜的应用使广泛子宫切除过程解剖层次更加清晰。首都医科大学宣武医院妇产科王世军教授通过视频详细讲解了该术式的重点解剖部位的处理及经验。手术要重视仔细处理两个侧窝(膀胱侧窝、直肠侧窝)，两个间隙(直肠阴道间隙，膀胱阴道间隙)，子宫动脉，输尿管隧道，主韧带与阴道旁以及子宫切除。腹腔镜下广泛子宫切除术是妇科疑难手术，王世军教授深入浅出的讲解使大家对该手术有了更清晰的认识，动手、动脑、用心做手术才是医者的最高境界。

　　陈捷教授：子宫肌瘤不孕症手术与否的时机探讨

　　子宫肌瘤是育龄期女性常见疾病，当不孕症遇上子宫肌瘤该如何处理一直是纠结的问题。福建省人民医院陈捷教授指出子宫肌瘤的部位与生育密切相关，粘膜下子宫肌瘤影响生育，切除后可以改善生育状况；浆膜下子宫肌瘤不影响生育，切除后不会改善生育状况；肌壁间子宫肌瘤可使生育能力轻度下降，但切除后并不能改善生育能力。术前需权衡肌瘤剔除术后妊娠率的提高几率与手术可能导致的妊娠破裂风险。如肌瘤患者需行ART时，一般认为粘膜下肌瘤、有宫腔变形的肌壁间肌瘤、≥4cm的肌壁间肌瘤及反复助孕失败者可考虑先行肌瘤剔除术，再行ART治疗。陈捷教授还通过手术视频讲述了子宫肌瘤的手术技巧，强调肌瘤缝合，对合非常重要，对合好者愈合好，破裂风险低；大肌瘤：对合好，再压迫缝合，不留死腔；大的阔韧带肌瘤也可以腹腔镜手术切除，应注意解剖结构，需要掌握有效的止血方法与熟练的镜下缝合技术。

　　万小平教授：腹腔镜广泛性宫旁组织切除手术：一种特殊情形下保护卵巢功能的技术

　　上海市第一妇婴保健院万小平教授与大家分享了一个特殊的病例。37岁女性患者，因“阴道不规则出血三个月”行宫颈抹片检查提示为“ASCUS”，进一步阴道镜下活检为“CINⅢ累及腺体”，故行冷刀锥切术，术后病理回报为“CINⅢ累及腺体，切缘病变”，两周后行经阴道子宫切除，病理结果为“宫颈癌，镜下深>5mm”。由于子宫切除后盆腔解剖层次不清晰，使得腹腔镜广泛性宫旁组织切除手术成为妇科疑难手术。术前应明确诊断，知情同意，充分准备。手术范围包括后腹膜淋巴结切除、宫旁组织切除和阴道上1/3切除，以不造成“补刀”后再放疗为目标。

　　朱兰教授：腹腔镜下盆底重建术视频集锦

　　盆底功能障碍性疾病主要包括压力性尿失禁和盆腔器官脱垂，严重影响患者的生活质量。北京协和医院妇产科朱兰教授指出治疗盆底功能障碍性疾病主要目的便是提高生活质量，并介绍了常用的手术方法。压力性尿失禁有效手术治疗方法有耻骨后尿道固定术，中段尿道悬吊带术，后者为目前一线治疗方法。盆腔器官脱垂腹腔镜手术常用术式有Lap高位骶韧带悬吊术、Lap子宫骶骨固定术、Lap阴道骶骨固定术以及Lap子宫骶骨固定术。对于子宫脱垂应综合考虑治愈率、并发症及卫生经济学。医生需充分考虑患者的生理心理要求及经济条件，根据子宫脱垂的严重程度及给患者造成的生活质量的影响，正确诊断并提供正确的诊疗。

　　梁志清教授：盆腔神经解剖与保留技术

　　腹腔镜肿瘤手术飞速发展，保留盆腔自主神经可以提高患者生活质量，为避免神经损伤，对盆腔神经解剖务必清楚掌握。第三军医大学西南医院梁志清教授结合视频就盆腔神经解剖及保留神经技巧做了精彩的演讲。梁教授详细生动的讲解了盆腔自主神经的分布及特点。系统保留神经手术的关键在于既保留盆腔自主神经又起到治疗目的，而不影响预后。保留神经的广泛子宫切除术的关键是术中如何寻找盆腔内脏神经和下腹下神经丛的膀胱支，保留支配膀胱、直肠及阴道的自主神经能有效保护膀胱、直肠及阴道的功能，术中精细的解剖可以辨认清楚神经的走向，用锐性分离和精准间隙解剖技术和策略，可以有效保护自主神经纤维细胞。

　　冷金花教授：深部内异症手术的输尿管解剖及并发症预防

　　北京协和医院冷金花教授向与会者详细讲述了深部内异症手术的输尿管解剖及自己对并发症预防的体会。症状严重、合并不育或卵巢内膜异位囊肿以及药物治疗无效的深部内异症患者需行手术治疗，但通常盆腔严重粘连，侵犯范围广，使深部内异症手术难度大、手术并发症发生率高。后盆腔的粘连可能造成输尿管正常解剖结构变化；盆腔侧腹膜粘连和纤维化可能造成输尿管纤维粘连环压迫，造成梗阻和积水；输尿管肌层侵犯可能造成输尿管梗阻，甚至肾功能丧失。要重视超声/CTU对输尿管梗阻程度的评估，以及肾血流图对双侧肾功能情况的评估。冷教授强调深部内异症手术的两个关键：手术技术的提高是手术成功的关键；输尿管粘连的分离，解剖的辨认是预防是输尿管损伤的关键。

　　南方医科大学南方医院刘萍教授、北京协和医院张俊吉医生、首都医科大学附属北京朝阳医院刘崇东医生、首都医科大学附属北京朝阳医院李淑红医生、杭州市第一人民医院妇科仝进毅主任、首都医科大学附属北京朝阳医院朱磊医生、南充市中心医院胡辉权教授七位专家分别就保留神经的广泛全子宫切除术的神经解剖、深部结节型子宫内膜异位症的腹腔镜手术治疗、腹腔镜盆腔巨大淋巴结切除、腹腔镜下瘢痕妊娠部位修补术、腹腔镜腹主动脉旁淋巴结切除术、保留生育功能的广泛性宫颈切除及解剖性子宫切除或广泛性子宫切除等七个方面进行精彩的手术视频讲座。经典的病例分享，精彩的手术演示，专家们为与会者带来宝贵的经验和技巧，使大家受益匪浅。