白雪确嫌春色晚，故穿庭树作飞花，黑龙江省第四届促进自然分娩适宜技术培训班进入第二天，冰城哈尔滨迎来了入春以来的大雪。上午八点，会场座无虚席，秩序井然，每个座位后面都有根据报名参会的顺序学员姓名，热情的学员早已在“定制的”的座位上期盼专家的到来。今日培训内容将从产科医生面临的热点问题、产程管理、产房管理、孕期营养、胎儿宫内异常处理等方面进行专题报告。中国妇产科网作为合作媒体为本次大会进行现场报道。
【精彩专题分享】
杨慧霞教授：后剖宫产时代产科医生面临的问题探讨
北京大学妇产科学系主任、北京大学第一医院妇产科主任杨慧霞教授为我们带来了后剖宫产时代产科医生面临的问题的探讨专题报告。杨教授在子宫破裂、胎盘植入、剖宫产再次妊娠所带来的潜在医疗风险等方面进行了详细阐述。她通过文献回顾指出了剖宫产后再次分娩的子宫破裂风险，详细讲解了剖宫产后阴道试产与分娩问题。剖宫产手术史是胎盘植入的首要因素，根据胎盘植入早孕期超声学特点，早发现、早诊断，结合超声及磁共振影像学检查明确诊断、分类，做好术前评估，根据不同类型胎盘植入处置方案，争取做到保留子宫的同时减少术中出血，但归根结底还是进一步降低剖宫产率。另外，瘢痕子宫再次妊娠明显增加，瘢痕子宫再妊娠者妊娠期间的问题更是不容忽视，早期识别先兆子宫破裂或子宫破裂可避免孕妇及围产儿的不良结局。
孙路明教授：孕前产前遗传咨询及病例讨论
上海市第一妇幼保健院孙路明教授用柔美动听的语言首先简要介绍了胎儿医学部机构设置，包括产前筛查及咨询门诊，胎儿医学/遗传咨询门诊，多学科的会诊门诊。并且提出要建立分级制度，一级门诊为初步筛查门诊，主要面对门诊患者，而二级门诊为医生转诊预约，当其他/下级医院出现复杂的宫内胎儿异常情况时，需医生间预约联系，充足准备后预约就诊。孙教授指出，专业遗传咨询需进行系统的培训，这里不但包括遗传知识的培训（科学），也包括如何进行“咨询”的培训（艺术）。一个完美的胎儿医学或遗传咨询培训，应该是“科学和艺术”的完美结合。咨询的过程需要客观无倾向性、涉及心理、伦理、社会学、语言表达的艺术。孙教授又通过病例分析强调，当患者因为严重胎儿结构异常选择终止妊娠时，也一定不要宣教明确诊断，排除可能存在的遗传问题的重要性，为下一次妊娠做指导。要让胎儿走得“清清楚楚，明明白白”。最后孙教授用丰富的病例来阐明出生缺陷三级预防体系中所遇到的问题和可能的解决方案。呼吁产前遗传咨询需要儿科，遗传医生，产科医生密切配合，强调心理，伦理在咨询中的重要作用，多元化的社会经济保障体系的不断构建和完善。
张宏玉教授：产房质量管理
海南医学院张宏玉教授为我们带来了产房质量管理专题报告。她简要介绍了2016版世界卫生组织母婴服务标准基本框架内容，对服务实践标准、资源配置进行了详细讲解。母婴质量标准工作框架包括安全、有效、及时、高效、公平及以人为本。包括八条标准：1、有证据的实践常规，对并发症的管理；2、及时响应的信息系统；3、及时响应的转介系统；4、有效的沟通；5、尊重保护隐私；6、精神支持；7、称职的、有活力的人力资源；8、基本的可提供的物质条件，其中首次提出水和卫生间是产房的必要物质。有循证医学证明，安全有效的治疗管理可以保证胎儿出生后受到正确规范的处理，包括胎儿娩出后晚断脐、干毛巾擦拭以及后期的新生儿处理和管理。并且可以使患者在分娩时接受到正确的诊治，包括可以预测并减少难产的几率，尤其是当第二产程时，一定要进行充分休息，避免过早用力，要进行离床活动，其效果和缩宫素等同。这个质量报告提出早产出生后如体重≤2000g且生命体征稳定时，应当常规的接受袋鼠护理，由母亲或者爸爸，必要时其他专业人员进行皮肤直接接触的袋鼠护理，是提高早产宝宝存活质量的重要手段，也是我国新生儿照顾的盲区，对新生儿进行诊断时需要慎重并明确指征，以免对新生儿进行过度的治疗，要引起高度重视。最后，张教授总结到，避免有害的措施，包括第二产程腹部加压娩出胎儿、常规的新生儿气管吸引、母婴分离、奶瓶喂养、产后立即进行新生儿沐浴及在脐带上涂任何药品和其他物品等。
范玲教授：新产程管理标准与临床实践
首都医科大学附属北京妇产医院范玲教授为我们带来了新产程管理标准与临床实践专题报告。Friedman产程图应用时间较长，基于国外大样本研究产妇的产程进展与过去有所不同， 2014年我国发表了新产程管理标准的专家共识，新产程提出对经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训，当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎位进行评估，必要时进行手转胎位。范教授总结到，新产程与以往最大的不同在于以下几点：不设警戒线、允许宫口＜6cm前产程进展慢，但6cm后应快，避免过早CD，尤其是＜6cm前，正常情况下活跃期宫口扩张速度可降至0.5cm/h，无减速期，如出现进展慢，减速要考虑异常。她提醒大家，新产程管理标准中产程的延长并不是不进行干预，而是需要大家更加关注产程的变化及时进行判断。范教授重点强调：1.不是所有的人群都适用于新产程图，例如子痫前期、妊娠期糖尿病、高龄产妇需要严格管理，降低母儿并发症；2.潜伏期允许有缓慢的进展，慢一定要有进展，不能停滞，需要积极查找潜伏期延长的原因，给予心理，生理的支持，潜伏期延长不再作为剖宫产的指征，但是导致其延长的原因可能是剖宫产的指征，还需要进行处理；3.活跃期如果延长应该积极处理；4. 通过研究显示第二产程如果大于3小时，会增加母儿不良结局，建议第二产程不要超过3小时。总之，新产程的使用不能因为放宽产程的时限而忽略对产程的观察，应给予多观察，少干预，进行人性化、个体化管理。
陈萱教授：孕期管理的相关问题
孕期管理是产科医生的一项重要工作，为加强妊娠期间的管理，哈尔滨医科大学附属第二医院陈萱教授为我们带来了孕期管理的相关问题。陈萱教授通过列举临床数据讲述了孕期保健对高龄产妇妊娠和分娩期并发症及妊娠结局的影响。同时强调许多产科医生没有及时系统地更新孕期保健的理念，盲目开出许多检查项目，缺少针对性，漏掉一些关键的检查项目，导致医疗纠纷，另一方面孕妇盲目补充维生素，也不重视孕期健康教育及指导。陈萱教授从体重管理、营养管理及孕期保健三方面讲述孕期管理的重要性。1.体重管理：科学反应孕期体重增长情况，根据体重指数（BMI）进行增重，不能偏瘦，也不能偏胖，在孕妇身体状况允许的情况下，可进行中等强度有氧运动。2.营养因素通过孕期膳食指南指导产妇孕期饮食，如补充叶酸，孕中晚期适量增加奶/鱼/瘦肉等，减少妊娠期糖尿病及妊娠期高血压疾病的发生率。3.孕期保健 WHO建议至少需要4次产前检查，有高危因素者，酌情增加次数，需要产前检查的孕周分别是妊娠6-13周+6，14-19周+6，20-24周，24-28周，30-32周，33-36周，37-41周，并讲述了各个孕周需要产前检查的内容，包括健康教育及指导，常规保健，必查项目及备查项目。并达到保证孕期保健的质量，降低剖宫产率，降低孕产妇及新生儿死亡率。
邵庆亮教授：胎儿宫内异常与新生儿脑病的相关问题
哈尔滨医科大学附属第四医院儿科邵庆亮教授为我们讲述了胎儿宫内异常与新生儿脑病的相关问题。邵教授首先提出新生儿脑病可能的原因有产妇因素、胎儿因素、脐带胎盘因素及分娩因素。其定义是由于围生期窒息引起的脑血流减少或者消失，引起的胎儿或者新生儿期脑损伤。10%在新生儿期死亡，存活儿中有25%可以呈现永久性脑损害。其次讲述了胎儿宫内窘迫可能与胎盘异常，脐带异常，胎儿异常及母亲疾病有关。邵庆亮教授又从黄疸，感染，畸形，遗传代谢性疾病几方面讲述与胎儿宫内异常的相关问题。
蔡雁教授：宫颈机能不全与（经阴）宫颈环扎术
蔡雁教授声情并茂地为我们讲述了宫颈机能不全与（经阴）宫颈环扎术。宫颈机能不全是宫颈机能异常导致孕中期的晚期流产，近年来宫颈机能不全越来越被临床关注。该疾病诊断主要根据典型的病史，以及扩宫试验、子宫碘油造影和孕期检查或阴道超声，更要了解正常妊娠宫颈管长度的变化及测量要点。宫颈缩短或漏斗形成常见于妊娠18—22周，无论是否有过典型病史，宫颈长度开始测量的时间是妊娠14—16周，而宫颈长度的临界值定于25mm。怀疑有宫颈机能不全的孕妇，可于妊娠14—18周开始，间隔2周连续监测宫颈的变化。蔡雁教授详细讲解了宫颈环扎的手术指征以及禁忌证。国内建议子宫发育异常、宫颈锥切术后以及双胎妊娠不适合做预防性的宫颈环扎术。宫颈机能不全的治疗包括保守治疗和手术治疗，前者包括限制活动、卧床休息、孕激素及应用子宫托等。手术治疗：根据环扎时间可分为孕期环扎和孕前环扎；根据手术途径分为经阴道环扎和经腹环扎；根据环扎的时机，可分为预防性环扎、治疗性环扎及紧急环扎。同时蔡雁教授通过列举了多个临床病例详细讲解了经阴宫颈环扎术及紧急环扎术的注意事项。宫颈环扎术后的并发症主要有感染、绒毛膜羊膜炎、胎膜破裂、缝线异位、宫颈裂伤，膀胱尿道损伤及早产临产。从抗生素的应用，抑制宫缩，阴道孕酮应用，预防便秘，避免加腹压，关注阴道排液等方面探讨了宫颈环扎术后的管理以及去除环扎线的时机。
蔡雁教授还给我们带来了不同孕周子宫（切口）瘢痕妊娠的问题。随着剖宫产率的上升，二孩政策的开放，产科临床面临着巨大的挑战，如何做好充分准备，保证母子平安，更是产科医生面临的重要课题。所以孕早期不能盲目选择人流，孕中期慎重中引方式，孕晚期有准备充分的医疗团队，这就是瘢痕子宫的孕期管理。蔡雁教授详细讲解了剖宫产瘢痕妊娠的概念、诊断、分型、治疗原则及术后随诊。并提出现阶段最重要的是产科及妇科医师在早孕期能保持对剖宫产瘢痕妊娠及早期胎盘植入的警惕性，及时准确的识别诊断，筛选出胎盘植入的高危患者，充分了解患者的病情及其生育愿望，给予合理化建议，实施更为密切的监测，正确做出提前分娩及终止妊娠的决策，避免及尽量降低急危重症对母儿生命的威胁。通过临床研究展现了多学科的合作模式，及胎盘植入的评分标准来完善术前准备以及凶险性前置胎盘保留子宫的手术技巧。
为期2天的学术盛会圆满结束了，我们依然沉浸在学术当中，学员们依依不舍，同样的会场，不同的专题，从基础到临床，紧紧围绕母婴安全与会专家及代表进行深入探讨，走过“四季”，在黑龙江省妇幼保健与优生优育协会促进自然分娩专业委员会主任委员、哈尔滨医科大学附属第四医院蔡雁教授带领下，龙江产科人撸起袖子，加油干！为龙江产科打造一片艳阳天！
【精彩瞬间分享】
欢迎全国的妇产科同仁来哈尔滨参观、学习交流！
摄影：李慧玲
