以下内容节选自《林巧稚妇科肿瘤学》第4版第9章

第9章妇科肿瘤的影像诊断

第一节超声检查方法与正常解剖 2
一、经腹超声检查 2
二、经阴道超声检查 3
三、正常声像图表现 3
第二节子宫颈癌 6
一、宫颈癌的超声诊断 6
二、宫颈癌的超声分期 6
三、宫颈癌治疗后的随访 7
第三节子宫肌瘤 7
一、子宫肌瘤的超声诊断 8
二、子宫肌瘤的鉴别诊断 8
第四节子宫肌腺症与肌腺瘤 9
一、子宫肌腺症的超声表现 9
二、鉴别诊断 9
第五节子宫内膜癌 9
一、子宫内膜癌的超声诊断 9
二、子宫内膜癌的超声分期 10
三、子宫内膜癌治疗后随访 11
第六节子宫肉瘤 11
一、子宫肉瘤的二维超声图像表现 11
二、子宫肉瘤的彩色多普勒超声表现 12
三、子宫肉瘤的鉴别诊断 14
四、子宫肉瘤的其他影像诊断方法 14
第七节卵巢肿瘤 15
一、卵巢肿瘤的超声表现 16
二、超声在卵巢癌诊断中的价值 20
三．卵巢肿瘤的筛查 23
第八节滋养细胞疾病 24
一、滋养细胞肿瘤的超声诊断 25
二、超声在滋养细胞肿瘤诊断和治疗监测中的价值 26
参考文献 27

超声检查是妇产科疾病诊断的一种重要手段。近年来随着超声仪器的改善，超声图像的二维分辨力不断提高，并可同时具有彩色多普勒血流显像和多普勒频谱测定的功能，丰富了诊断信息，使得超声检查成为腹、盆腔疾病诊断的首选方法。尽管目前影像学诊断的方法很多，比如CT、MR等，但是多数盆腔疾病都可以通过超声检查得以诊断。这大大简化了诊断流程，节约了诊断的花费。
超声在妇科肿瘤诊断领域的价值包括：发现肿瘤、鉴别肿瘤的性质、引导穿刺活检、肿瘤的术前评估分期及肿瘤患者的手术或放疗、化疗后随访。
第一节超声检查方法与正常解剖
一、经腹超声检查
经腹超声检查可以观察子宫、卵巢的形态和结构；判断有无盆腔肿物，以及肿物的来源，与子宫、附件等解剖结构的关系；监测或随诊肿物的变化，必要时可引导穿刺活检或治疗。
1. 检查方法：
检查前应饮水500～800ml，使膀胱适度充盈，以能够显示子宫底部为标准。妇科检查时应选用凸阵探头，探头频率多为3.5～5.0 MHz，进行多平面、动态扫查。经腹超声检查时，探头距离子宫、卵巢等结构比较远，只能选用频率较低的探头，加上超声声束要经过腹壁肌肉层、皮下及腹膜脂肪层等结构，声波能量衰减较大，分辨力比经阴道超声低。临床应用时，可根据患者体型，灵活选用宽频探头中不同频段，可在一定程度上改善图像质量。
2. 注意事项
移动凸阵探头连续扫查，可了解其与周围组织的关系，必要时可变动病人的体位作比较，结合探头加压可了解肿块的活动度。进行经腹盆腔超声检查时，扫查的范围一定要大，以免遗漏位置较高的病变，如卵巢冠囊肿、卵巢畸胎瘤、子宫浆膜下肌瘤等。尤其是膀胱过度充盈时常常将病变向上推移，容易漏诊。在急腹症情况下，应同时检查肝肾隐窝和子宫直肠陷窝有无积液。
二、经阴道超声检查
经阴道超声可清晰显示子宫内膜及双侧卵巢形态、大小和卵泡。进行经阴道超声检查的适应征包括：怀疑有内膜病变；怀疑有下腹部疾病，而经腹超声无法作出明确诊断时；监测或随诊肿物的变化，必要时可引导穿刺活检或治疗。而在检查较大的盆腔肿块时，经阴道超声检查往往只能作为经腹超声检查的补充；进行经阴道超声检查的禁忌症为：未婚妇女、阴道畸形、月经期、生殖系炎症。
1.检查方法
检查前患者排空膀胱，使膀胱处于无尿或轻度充盈状态。经阴道探头的频率多为5.0～9.0 MHz。检查时，患者取膀胱截石位或用枕头垫高臀部有助于显示盆腔前方结构。阴道探头顶端放置适量耦合剂，套一次性避孕套，然后在避孕套表面涂以耦合剂做润滑剂。操作者右手持阴道探头手柄，左手轻轻分开外阴，将探头缓缓放入阴道内。
经腹超声和经阴道超声所得到的诊断信息有时是互补的。经腹超声检查的扫查范围比经阴道超声要大，探头的扫查、移动不受限制，对一些表浅的结构或是远离阴道的病变的观察比较清楚；经阴道超声检查探头更靠近子宫、卵巢等结构，而且不经过腹壁肌肉和脂肪层，声衰较少，因此可以清晰显示子宫、卵巢等结构的解剖细节。在临床工作中，常常要根据临床情况将两种方法结合起来使用。
三、正常声像图表现
（一）子宫
1.子宫的超声测量
纵切时子宫轮廓及宫腔线清晰、全部显示后，可测量宫体纵径以及宫体的前后径，然后进行横向扫查，连续观察子宫横断面，测量子宫的最大横径。
（1）子宫纵径：宫底部至宫颈内口的距离为宫体长度。
（2）子宫前后径：纵向扫查时，测量与宫体纵轴相垂直的最大前后距离。
（3）子宫横径：横向扫查时，宫底呈三角形，其左右为宫角部位，此时测量子宫横径不易准确，探头应稍下移，在两侧宫角下缘的子宫横断面呈椭圆形，使子宫内膜显示清晰时，测其最大横径。
成年妇女超声检查正常子宫的参考值为：纵径5.5~7.5cm , 前后径3.0~4.0cm, 横径4.5~5.5cm，子宫颈长2.5~3.0cm，可以简单记忆为：7cm×5cm×3cm。青春期子宫体长与子宫颈等长，生育期子宫体长约为子宫颈的2倍，老年期又成为1：1。应该指出的是，正常子宫的大小，因发育阶段、未产妇与经产妇等因素不同而有差异。
2．子宫内膜
子宫内膜表面的2/3能随着卵巢激素周期性变化，称为功能层；余下的1/3即靠近子宫肌层的内膜，无周期性变化，称基底层。子宫内膜的基底层是中强回声，功能层为低回声，两侧内膜相接触处为线状强回声，称为宫腔线。测量内膜厚度时应包括两侧内膜的基底层（图9－1）。有时，在内膜与肌层交界处可以见到低回声晕，这是肌层内致密腺体的回声，内膜厚度的测量不应包括这层低回声晕。
子宫内膜的声像图随激素的变化有相应的改变。增殖期子宫内膜的基底层是中等回声，功能层为低回声。分泌期内膜腺体分泌、血管增殖，功能层回声逐渐增强，厚度增加可达7～12mm。之后，如果未发生妊娠，黄体退化，内膜腺体缩小、变性，内膜厚度减少，视坏死物质的多少，回声的强弱不同，利用经阴道超声可以清楚地观察到这一期的变化。正常未绝经妇女的子宫内膜厚度不会超过14mm。如果没有雌激素的刺激，内膜会发生萎缩，内膜厚度不会超过5mm。
3．子宫的血供及多普勒超声检测。
子宫血管结构的显示在很大程度上依赖于超声仪器的敏感性，以下介绍的是目前仪器精度条件下的数据结果。
（1）子宫动脉：利用彩色多普勒血流显像（Color Doppler Flow Imaging, CDFI）可以在宫体与宫颈的交界处侧面清楚地显示子宫动脉。子宫动脉的频谱形态在非妊娠状态下显示为高阻形态，即收缩期的尖锐峰，舒张期速度减低，并形成舒张早期“切迹”(notch)。生育期妇女子宫动脉的阻力指数（Resistive index,RI）约为0.86±0.04, 绝经后子宫动脉阻力增高至0.89±0.06。子宫动脉的RI随月经周期的变化而变化，增殖期RI高于分泌期RI。左右两侧的子宫动脉频谱无差异。妊娠期，子宫动脉的RI明显减低。利用经阴道超声可以观察到子宫动脉分支，在排卵期有时甚至可以观察到功能层内的螺旋动脉。这些子宫动脉分支的RI进一步降低。
（2）子宫静脉：子宫静脉的走行与子宫动脉相同。管径常常比较粗大，围绕肌层分布，经腹和经阴道超声都可以显示。
在进行超声检查时，应注意以下事项：正常子宫肌层的回声是均匀的低回声，一些伪像可以使子宫肌层的回声不均匀。当子宫为后位时，由于宫底部分距离探头远，而且在宫颈的后方，常常出现回声减低，不要误诊为子宫肌瘤。疑有内膜病变的患者，如内膜增生或内膜息肉，超声检查应选择在月经干净后3～4天进行，此时内膜处于最薄的时期，而且功能层内膜为低回声，易于识别息肉等中强回声的病变。子宫和卵巢血供状态可随年龄、生殖状态（绝经前、绝经期或绝经后期）和月经周期而变化。掌握这些生理性改变，有助于对病理状态做出正确地判断。子宫的血流灌注与雌激素和孕酮的循环水平有关。在生育期的妇女，彩色多普勒检测可以显示较丰富的血流信号。绝经期的妇女则血管数目减少。
（二）卵巢
卵巢多为椭圆形，在髂外血管的后外侧。未绝经妇女的卵巢实质内有卵泡，是辨认卵巢最主要的结构特征。绝经后妇女的卵巢无卵泡，有时可以在卵巢实质的周围见到一些强回声灶，可以帮助分辨卵巢。
卵巢的测量：① 卵巢长轴最大切面：测量卵巢长径及前后径；② 卵巢最大横切面：测量卵巢横径。正常卵巢的体积在生育年龄最大，之后随绝经时间延长而逐渐缩小。生育期卵巢的大小可简单记忆成：4 cm×3 cm×2cm（长径×横径×前后径）
在生育期妇女的一个月经周期中，利用经阴道超声可以观察到卵泡期、排卵期和黄体期卵巢的不同变化。在卵泡早期（月经第5～7天），通常可以看到几个发育中的卵泡，一般为5～10个；约月经第8～12天，优势卵泡形成而其他卵泡退化。非优势卵泡的直径一般不超过11mm，成熟卵泡的直径可达20～25mm。排卵期，有时可以见到位于卵泡一侧的卵丘，预示着将在36小时内排卵。排卵后子宫直肠陷凹会出现积液。黄体期，排卵后卵泡形成血体，血被吸收后形成黄体。超声可以见到壁稍厚的囊肿，囊肿内部有点状回声，CDFI囊肿周边有环绕血流。这种黄体囊肿的直径有时可达到40mm～60mm。黄体囊肿在月经开始后消失。正常月经周期，二侧卵巢大小有差异。
在进行超声检查时，应注意以下事项：发现卵巢肿物后，要根据患者的不同情况，做出随访计划。要考虑患者的症状和激素水平。许多生理性的囊肿可以因为出血、破裂等而产生急腹症的症状；恶性肿瘤则因为血管、肿瘤组织的侵润性生长，很少出现急性出血、破裂等症状，而呈隐匿性。超声声像图上相似的病灶，出现在绝经期妇女还是未绝经妇女，临床意义大不相同。同样是在未绝经妇女中，服用口服避孕药的妇女出现卵巢囊肿，处理方法亦不同于其他妇女。直径2.5～6cm的单房囊肿可随访，观察其变化。
多普勒超声可以观察肿瘤的血流分布与形态，探测高速低阻血流，提供更多的诊断信息，有助于提高诊断的正确率。然而，仅凭血管存在与否不能判断卵巢肿瘤的良性与恶性；而且，低阻的血流频谱同样见于一些正常妇女中，良性与恶性肿瘤血流分布与形态、血流的各项参数之间有较大的重叠。所以彩色多普勒超声必须与二维超声相结合，才能做出正确的诊断。

第二节子宫颈癌
鳞癌是最常见的子宫颈癌。子宫颈癌的发生，从不典型增生发展到原位癌是一个连续的谱，因此近年来引入宫颈上皮内肿瘤（cervical intraepithelial neoplasis, CIN）这一名词，CIN可分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级。子宫颈刮片细胞学检查是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。宫颈腺癌相对少见，起源于宫颈管内的柱状粘液上皮，由于其位置较深不易取材，而且往往无临床症状，不易诊断。宫颈鳞癌和宫颈腺癌在临床生物学行为、分期和治疗方面相似。
一、宫颈癌的超声诊断
目前，无论采用经腹超声还是经阴道超声，都难以发现早期的宫颈癌。但是近来有研究指出采用15MHz的高频宫颈内小型探头，有望发现较早期的宫颈癌（浸润深度<5mm）。超声虽并不能识别早期病变，但是超声检查尤其是采用经阴道超声可识别进展期的宫颈癌，在超声声像图中表现为宫颈增大，可见低回声或等回声的肿块，边界不清(图9－1－1a，1b)。有时声像图表现甚至可以酷似宫颈肌瘤。
二、宫颈癌的超声分期
和经腹超声相比，经阴道超声的空间分辨力较高，可以观察癌组织的生长方式，准确测量肿瘤的大小，判断对肌层的浸润程度。宫颈癌宫旁浸润的超声表现为：宫颈正常外形消失，或变得不规则；盆壁受累的表现为宫旁出现低回声肿块，肿块与盆壁粘连、包绕髂血管；膀胱受浸润表现为宫颈和膀胱之间的脂肪层消失，二者紧密粘连，或肿瘤直接浸润生长至膀胱壁；部分患者可见到转移的淋巴结。同时，超声检查还可以发现有无宫腔积液和肾积水等并发症。因此，经阴道超声对宫颈癌的分期有帮助。
有报道经直肠超声对宫颈癌分期诊断的准确性为83％，对宫旁侵犯的准确性可达87％（敏感性78％，特异性89％），但是这一结果尚未得到广泛证实。大多数学者认为超声的对比分辨力差，检查范围有限，对评价宫旁侵犯的价值有限，而且无法完整评价淋巴结的状况，尤其盆腔外淋巴结的情况，限制了超声在宫颈癌诊断中应用。
三、宫颈癌治疗后的随访
宫颈癌复发指根治性治疗（包括放疗和手术）愈合后6个月肿瘤再现。宫颈癌复发多数来自晚期癌治疗后，应引起足够重视。多数作者报道放疗后复发多发生在2年内，而手术后复发大多发生在1年内。复发肿瘤以盆腔内最为多见，根据解剖部位，可分为中心性复发和宫旁复发，前者包括宫颈、阴道或宫体，后者包括盆壁。但近年来随着放疗技术的改进，盆腔外器官转移逐渐增多。
手术后复发时，超声往往可以在阴道残端或盆腔内发现肿块，肿瘤可向后生长累及直肠，甚至形成直肠瘘；向前生长累及膀胱，因直接侵犯输尿管开口或包绕盆腔输尿管而引起肾积水；复发肿瘤有时可直接向两侧生长侵犯盆壁，而与盆腔中央的病变不相连。经阴道超声可较准确地反映上述情况。由于视野所限，经阴道超声可能会漏诊部位较高的复发肿瘤，而且无法同时观察肾脏有无积水以及盆腔外转移，因此往往需要联合经腹超声，以便准确、全面地判断肾脏情况，也可评价肾盂输尿管支架植入后的疗效。
在诊断放疗后复发时，鉴别放疗引起的局部组织纤维化与复发癌有时比较困难，需要动态观察，必要时穿刺活检以确诊。
第三节子宫肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，多数发生在30－50岁之间的妇女。子宫肌瘤为实性肿瘤，可生长于子宫的任何部位。子宫肌瘤可单发，但是多数为数个或十几个同时生长。较小的肌瘤多为球形，但长大或多发时，受周围压力或多个肿瘤相互融合而呈不规则形。子宫肌瘤质地较子宫硬，肌瘤与正常子宫肌层有疏松结缔组织形成的假包膜，分界明显。肌瘤的切面呈白色，呈旋涡状。肌瘤的血管分布于假包膜或蒂部，放射状供应肌瘤。肌瘤的大小不一，小者仅数毫米，大者可达20厘米。
子宫肌瘤可生长于子宫的任何部位，生长在宫颈者称为“宫颈肌瘤”，生长在子宫体者称为“宫体肌瘤”，约95％的子宫肌瘤为宫体肌瘤，宫颈肌瘤相对少见。
一、子宫肌瘤的超声诊断
子宫肌瘤的声像图表现各异，取决于肌瘤的大小、部位和生长的时间长短。
（1）子宫的形态和大小：肌瘤为多发或位于子宫表面时，子宫体积增大、形态失常；单发的小肌瘤位于肌层内，子宫形态和大小无异常。
（2）宫腔线位置：宫腔线可因肌瘤的压迫变形、移位，粘膜下肌瘤宫腔线移位，宫腔内见中等或低回声区。
（3）肌瘤的回声特征：子宫肌瘤声像图以低回声为主，根据平滑肌组织及纤维组织的构成和排列不同，其回声分布有所差异。以平滑肌组织成分为主的肌瘤，回声低，后方有声衰；纤维组织增多时，肌瘤的回声相对增强；肌瘤较大时会发生囊性变，相应部位出现低回声区或无回声区。若肌瘤有钙化时，钙化部分呈强回声带，后方伴声影。较大的肌瘤内呈漩涡状回声，并伴有不同程度的衰减。
（4）彩色多普勒血流显示：彩色血流信号多分布在肌瘤病灶的的周围，呈环状或半环状特征。
二、子宫肌瘤的鉴别诊断
(1)子宫内膜息肉：子宫粘膜下肌瘤凸向宫腔，宫腔线受压变形移位不规则，宫腔内见中等或低回声区，应与子宫内膜息肉鉴别。子宫内膜息肉的回声多为中强回声，CDFI可以见到滋养血管自蒂部伸入(图9－1－2a, 图9－1－2b)。
(2)卵巢肿瘤：子宫浆膜下肌瘤突出于子宫表面，应与卵巢实性肿瘤鉴别。尤其是多发肌瘤，子宫增大、外形失常，推挤正常卵巢移位不易显示时，易将浆膜下肌瘤误诊为卵巢肿瘤。鉴别要点在于寻找两侧正常的卵巢。
（3）异位妊娠：宫角妊娠应与子宫肌瘤变性鉴别。宫角妊娠时可见宫角处肌层结构紊乱，当缺乏妊娠囊典型结构时，有时难以与变性的子宫肌瘤鉴别。尤其肌瘤合并妊娠时常可发生变性。此时应结合病史和血HCG测定，宫角妊娠时局部血流丰富，呈低阻；而肌瘤变性时血流往往减少。
第四节子宫肌腺症与肌腺瘤
一、子宫肌腺症的超声表现
子宫肌腺症时，子宫弥漫性增大，而外形轮廓无变化；受累肌层回声不均匀（回声可以增强或减弱），可以见到许多小的无回声区，以后壁为多；当合并有腺肌瘤时，子宫有局限性隆起，边界不清。部分患者可以同时合并卵巢子宫内膜异位症。
二、鉴别诊断
主要与子宫肌瘤相鉴别。子宫肌瘤多有包膜，边界清楚，CDFI可以见到肌瘤的周边有环绕或半环绕血流信号。但是应该说明的是：约有半数子宫腺肌症患者同时合并子宫肌瘤，给二者的鉴别造成一定困难。
第五节子宫内膜癌
绝经后妇女出血的最常见原因是内膜萎缩，其他引起出血的原因包括：内膜增生、内膜息肉、粘膜下肌瘤和内膜癌，其中约10%的绝经后出血是内膜癌引起的。因此，所有围绝经期或绝经后阴道出血者都要除外内膜癌。内膜活检和/或刮宫是组织病理学诊断的金标准。但是不可能对所有绝经后出血的患者都进行内膜活检，而且活检时取材的假阴性率尚有2-6%。为减少不必要的活检，提倡采用经阴道超声进行筛查。目前临床上普遍认为,绝经后妇女子宫内膜厚度的正常上限为5 mm 或8 mm，如果大于此值，内膜癌的风险明显增加，而且此时经阴道超声无法准确区分良恶性，应进行诊刮以明确诊断。Smith-Bindman等对35篇文章中的5,892例患者进行荟萃分析，96%的内膜癌在经阴道超声中有异常表现，因此认为经阴道超声可准确识别内膜癌的低危人群，从而避免活检。
一、子宫内膜癌的超声诊断
子宫内膜癌的超声表现包括：（1）子宫内膜增厚：当绝经后妇女的内膜厚度>5mm时，应视为内膜增厚。当内膜厚度<5mm时，内膜癌的可能性很小；但是也有一小部分的内膜癌由于肿瘤细胞坏死脱落，而出现内膜很薄的假像。同时，也有一部分良性病变表现为内膜增厚，如子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉。所以，内膜厚度对于内膜癌的诊断价值是有限的。（2）子宫内膜呈非均匀性增厚，边界不规则：大多数的内膜癌表现为弥漫性或局限性不规则的中强回声，少数可以是等回声或低回声。（图9－1－3）（3）癌肿浸润肌层时，增厚的内膜与肌层的低回声分界消失，肌层局部变薄。（4）宫腔内有积液、积脓时，可见无回声区或低回声区，内有点状回声。（图9－1－4）（5）彩色多普勒显示癌的周边及内部有较多的点状或／和迂曲条状彩色血流信号，呈低阻型动脉频谱。（6）晚期子宫内膜癌，常可于子宫的一侧或双侧探及肿块、腹水或有远处转移病灶等征象。
一般来说，以超声测量内膜>4mm或5mm作为进行诊刮的标准。但是这种方法的特异性较低，仅有59-63%，在进行激素替代治疗的人群中，特异性更低。因此在序贯HRT中，应该在应用孕激素使内膜降至最薄后，再进行超声检查。为提高超声诊断的特异性，有学者尝试将内膜回声强度与病理联系起来。一般认为：内膜癌病变回声不均匀，而内膜增生则呈均匀的中等回声，内膜中的囊性部分多为息肉、内膜囊腺样增生和应用三苯氧胺后的改变（图9－1-5a，5b）。宫腔内出现不规则的占位往往提示内膜癌，但是这种表现往往在良恶性之间有较大重叠。内膜癌最特异的超声表现为肿瘤浸润肌层或突破基底膜的低回声晕。宫腔造影时，内膜癌多表现为宽基底的不规则肿块。彩色多普勒显示癌的周边及内部有较多的点状或／和迂曲条状彩色血流信号，呈低阻型动脉频谱。但是PSV、RI的良恶性病变重叠大，价值有限。
二、子宫内膜癌的超声分期
子宫内膜癌的确诊主要依靠诊刮，影像学的价值主要在于术前评价病变的分期。FIGO 标准ⅠA指肿瘤限于内膜层，ⅠB指浸润肌层<1/2，ⅠC指浸润肌层 >1/2。参照该标准将子宫内膜癌的超声形态分为IA、IB、IC 三类,其共同特征为子宫内膜不同程度增厚,而无论回声是否均匀,宫腔内是否有积液。IA 期,表现内膜与肌层之间的低回声分界清晰、完整无中断；IB 期,内膜边界欠清晰,与肌层之间的分界线中断,或内膜回声呈锯齿状侵入肌层,侵入程度小于全肌层厚度的1/ 2 ； IC 期,子宫内膜形态不规则,与肌层分界不清,最薄处肌层厚度不及最厚处的1/ 2 。
目前评价子宫肌层浸润的方法包括经阴道超声、MRI 和CT。笔者对一组72例子宫内膜癌患者，术前采用经阴道超声评价肿瘤肌层浸润深度。准确率为81.9 % ,敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为60.0 %、85.4 %、40.0 % 和93.0%。在术前评价子宫内膜癌不同肌层浸润深度时，文献报道经阴道超声的敏感性为58－100%，特异性为65-93%，准确性60-76%。与无增强的MRI及 CT诊断价值相似。
导致误诊的主要原因是,当宫腔内肿物呈膨胀性生长而引起宫腔扩张、变形和肌层变薄时,超声无法将其与真正的深肌层浸润相区分,从而易造成过度诊断。此外,肌壁间或粘膜下肌瘤、肌腺症使局部肌层变薄或变形时，将直接影响超声诊断的准确性。由于超声对比分辨力有限，当内膜癌浸润病灶较少时，肿瘤与肌层间回声差异较小，可造成超声低估病变程度。在这种情况下,增强MRI 可能有帮助。由于MR具有较好的软组织对比分辨力,增强后的MRI 不受上述因素干扰, 可清晰分辨肿瘤、宫腔与肌层,从而准确测量肌层厚度,被大家普遍认为是最具说服力的影像学方法。但MRI 检查价格昂贵、费时,尚未成为临床常规检查方法。经阴道超声作为一种无创、廉价、非侵入性、可重复的检查手段,具有明显的优势,且不受肥胖、腹部积气、后位子宫的影响,大大优于普通腹部超声。
三、子宫内膜癌治疗后随访
治疗失败的患者易发生局部复发，最常见的部位为阴道残端。在大多数患者该处查体即可触及，影像学仅用于可疑的患者。在治疗失败的患者中可发生远处复发，在此类患者中影像学有很大意义。
第六节子宫肉瘤
子宫肉瘤是一组来源于子宫间质、结缔组织或平滑肌的恶性肿瘤，临床常见的组织学类型按发病率高低依次为：子宫平滑肌肉瘤、子宫恶性苗勒氏管混合瘤或称癌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤。子宫肉瘤人群发病率1.23~1.7/10万，占妇科恶性肿瘤1~3%，虽然发病率低，但有侵袭性生长、早期转移、复发率高、5年生存率低等高度恶性肿瘤的生物学行为，因此早期诊断至关重要。
一、子宫肉瘤的二维超声图像表现
子宫肉瘤组织来源广泛，形态学表现多样，其二维超声图像表现可分为以下三类：
1．子宫肌层或盆腔单发巨大占位。病灶位于肌层内，使子宫不规则增大，甚至完全取代子宫，使正常子宫结构消失，表现为盆腔占位；肿瘤平均直径>8cm，多呈分叶状或不规则形态；内部失去漩涡状的典型平滑肌瘤样回声；侵袭性生长，边界模糊。此类型的超声表现见于全部肌壁间单发的平滑肌肉瘤、少数体积较大的癌肉瘤、内膜间质肉瘤及全部盆、腹腔复发病灶。
病灶内部回声有三类：①均匀中、低回声，与平滑肌瘤相似，但质地软且无漩涡状回声，边界欠清晰。这种声像图最常见于分化较好的平滑肌肉瘤，镜下显示细胞低度异型性的平滑肌细胞；部分复发病灶及少数分期较早的癌肉瘤与内膜间质肉瘤也可有此表现。②不均质混合回声：病灶以低回声为主，散在不规则无回声、强回声区，或者强回声与不规则无回声相间分布，典型者呈蜂窝样；边界模糊，多伴明显肌层浸润。三种肉瘤均可显示此类声像图，但最常见于平滑肌肉瘤和绝大部分复发病灶，癌肉瘤与内膜间质肉瘤在临床分期较晚或病灶体积巨大时方可显示此图像。超声图像中的强回声，在病理上多对应为间质、上皮与间质的混合肉瘤样成分、以及局灶性出血，而无回声区则往往对应于液化坏死。③囊实性回声，以无回声为主，散在低回声或强回声实性成分，表现为粗大分隔及隔上突起，边界多清晰；可见于各种病理类型中。
2．子宫肌层多发占位。子宫肌层散在分布的实性中、低回声或囊、实混合性回声，多见于内膜间质肉瘤肌层弥漫性播散。病灶多呈结节或分叶状，边缘模糊，回声减低；病理镜下可见子宫肌层内、肌层小血管及淋巴管腔内“蠕虫样”肿瘤结节，并伴有出血坏死灶。由于内膜间质肉瘤病变的内膜间质细胞多来源于肌层内的内膜异位灶，而非子宫内膜，因而诊断性刮宫对此类病变多不敏感，而超声有较高的诊断价值。该类声像图表现如同时合并有宫腔内占位，则诊断内膜间质肉瘤的特异性更高。部分多发性平滑肌肉瘤亦可显示以上声像图特征。
3．内膜或宫腔占位。约50%的低度恶性内膜间质肉瘤病灶局限于内膜层，显示为子宫内膜不均匀增厚。其二维超声图像无特异性，很难与内膜增生、高分化内膜癌等疾病鉴别，诊断性刮宫有助于明确诊断。病变亦可表现为宫腔内实性占位，宫腔扩张，内部充填息肉或结节状的囊实性占位病变，体积较大者可充满宫腔、突出至宫颈内口，甚至达阴道。李道成等曾报道子宫肉瘤病灶部分自阴道脱落。该种声像图表现常见于癌肉瘤和内膜间质肉瘤，病灶体积大者多伴有深肌层浸润。
二、子宫肉瘤的彩色多普勒超声表现
子宫肉瘤的彩色多普勒血流既可表现为血流丰富型，也可表现为少/无血流型。部分肿瘤彩色多普勒血流显像可见肿瘤内部、周边血流信号显著增多，流速增快，血管形态不规则，排列杂乱，管径粗细不均，血流方向无规律，可呈现彩色“镶嵌样”血流。绝大多数平滑肌肉瘤、癌肉瘤和高度恶性内膜间质肉瘤的血流分布具有此特征性表现。部分肿瘤彩色多普勒血流显像在病灶内部、周边仅显示少许血流信号或无明显血流信号。这种情况多见于低度恶性或部分高度恶性内膜间质肉瘤。分析其原因为低度恶性内膜间质肉瘤的恶性程度相对较低，早期新生血管少，血供不丰富；并且内膜间质肉瘤具有特征性的“蠕虫样”生长、转移模式，病灶易侵袭并填塞滋养血管腔，从而影响血流的显示；当病灶液化坏死显著时，二维声像图表现为以无回声为主的囊实性病灶，血流的显示率亦较低。
子宫肉瘤的频谱多普勒表现为高速和低阻力血流，多采用RI 和PSV作为辅助诊断指标。子宫肉瘤的频谱多普勒诊断参数主要有：①子宫动脉的阻力指数（RI）、搏动指数（PI）降低。Kurjak等应用超声测量正常子宫、子宫平滑肌瘤和子宫肉瘤患者子宫动脉的RI，平均值分别为0.88，0.74和0.62；Bourne等报道，绝经后妇女子宫动脉的PI<2.0，提示子宫恶性病变的存在，以此参数为诊断标准，准确率最高达99%。②肿瘤内部及周边血管的RI及收缩期峰值流速（PSV）：Kurjak等测量子宫肉瘤平均RI值为0.37±0.03，显著低于平滑肌瘤，以RI<0.40为诊断标准，敏感性90.9%，特异性99.8%。这一结果也得到了其他学者的肯定。
但是RI对子宫肉瘤诊断价值也有争议。唐军等测量子宫肉瘤RI值，结果提示56.5%（3/23）的病灶内RI<0.50，最低值0.32；Hata等报道，RI对子宫肉瘤的诊断价值不大，但以病灶内部的血流PSV>41cm/s诊断子宫肉瘤，准确率80.0%，假阳性率2.4%。RI对子宫肉瘤诊断价值差异的产生原因可能有以下几方面：首先不同病理类型子宫肉瘤的生物学特点差别较大，其血管生成模式、供血方式的不同，皆可造成频谱参数的不一致；如Rami等曾报道7例癌肉瘤的RI明显低于平滑肌瘤，而6例平滑肌肉瘤的RI则与平滑肌瘤无显著差异；其次现有的国内外相关报道存在一个共同的问题，即研究病例样本量较小，因而很难获得有统计学意义的频谱参数数值作为良、恶性病变的鉴别诊断标准；此外，由于生物学变异和多样性的存在，良、恶性病变的生长方式和血流特征存在部分重叠，尤其是在恶性程度较低的子宫肉瘤与合并变性坏死的平滑肌瘤之间，这种重叠十分显著，甚至在病理诊断上亦难以鉴别，故仅以单一频谱参数作为诊断标准缺乏特异性。
三、子宫肉瘤的鉴别诊断
1．子宫平滑肌瘤：平滑肌瘤是最常见的子宫良性肿瘤，其临床症状、体征和影像学特征与子宫肉瘤容易混淆。平滑肌瘤一般为多发、圆形或椭圆形病灶，体积增大缓慢。平滑肌瘤多显示清晰的包膜回声，罕有侵袭性生长。液化坏死少见。
子宫肉瘤多发于绝经后妇女，平均发病年龄约晚于平滑肌瘤10年；一般为肌壁间、宫腔内单发病灶，形态不规则，绝经后妇女出现短期内子宫迅速增大，高度怀疑子宫肉瘤，或平滑肌瘤肉瘤变；子宫肉瘤体积大，直径8~10cm；边界模糊，Bidzinski等报道，阴道超声可清晰显示病灶向肌层和宫颈的浸润性生长及浸润程度，对二者鉴别诊断很有价值；子宫肉瘤中液化坏死的发生率超过50%，明显高于平滑肌瘤，且坏死区域的面积更大。
子宫平滑肌瘤血流分布相对规则，实质内部较少探及动脉血流，频谱RI>0.60；子宫肉瘤患者的子宫动脉及肿瘤病灶内部、周边的血流分布和多普勒频谱呈恶性肿瘤的特征性表现RI<0.60。但是子宫良、恶性肿瘤的血流动力学特征有部分重叠，频谱参数不能作为子宫肉瘤的唯一定性标准。二者的鉴别诊断需采用多参数，结合肿瘤的形态特点、体积、血流分布特征和频谱参数与临床特点综合诊断。
2、子宫内膜癌：主要与内膜或宫腔占位型子宫肉瘤鉴别。
高分化内膜癌超声表现为宫腔内中强回声，病灶内部回声较均匀，无显著液化坏死区；而宫腔占位型子宫肉瘤则多呈不规则的息肉或结节状不均质回声病灶，内部多有显著的不规则无回声，结构杂乱。但是，约50%的低度恶性内膜间质肉瘤病灶局限于内膜层，显示为子宫内膜不均匀增厚，与高分化子宫内膜癌图像特点相似，应用超声鉴别二者较难。
低分化及临床分期较晚的子宫内膜癌与子宫肉瘤的超声鉴别诊断较为困难，临床上多采用诊断性刮宫或手术病理确诊，但二者在临床治疗和手术方式的选择上无明确差异。
四、子宫肉瘤的其他影像诊断方法
子宫肉瘤的CT图像缺乏特异性，其诊断和鉴别诊断价值有限，CT在临床上多应用于对病灶远处转移的诊断和临床分期。
国内外关于MRI诊断子宫肉瘤的报道较多，MRI具有较高的组织分辨能力，其T1、T2加权相可显示不同病理类型子宫肉瘤病灶内部的结构特点和出血、坏死等特征性改变，并能准确判断病灶与内膜、肌层的关系和浸润程度，对临床分期有很高的预测价值，文献报道诊断敏感性最高可达98%。MRI造影剂增强成像显示子宫肉瘤病灶内部血流灌注丰富区域的敏感性亦较高。但是其检查费用较高，耗时长，部分患者无法耐受造影剂，不适于作为子宫肿瘤的常规检查方式，目前临床上多应用于超声初诊后可疑恶性病变的患者。
PET是近年来新兴的影像诊断方法，其成像原理与CT、MRI、彩色多普勒超声等传统成像方式不同，其成像模式建立于组织对造影剂代谢活性的差异，通过量化不同组织的功能活动而鉴别病灶与机体正常结构，而不显示病灶和周边结构的形态学异常，目前在临床上广泛应用于可疑恶性病变及转移病灶的确诊。Naohiko等应用FDG-PET诊断超声与MRI检查可疑的子宫肉瘤，敏感性可达100%。虽然PET诊断子宫恶性病变的敏感性较高，但对恶性病变之间的鉴别能力有限，也无法显示病灶形态结构特点，另外其价格昂贵，临床上不适于作为子宫肉瘤的筛查方法。
高分辨力彩色多普勒超声具有实时、无创、操作便捷的优点，图像表现与组织病理特征有较好的相关性，并能初步判断病灶的良、恶性征象，目前已成为临床子宫肉瘤常规筛查方法。但由于子宫肉瘤组织来源广泛，生长方式多样，在一定程度上影响了术前超声诊断的准确性。因此，应将超声筛查结果与其它术前诊断方法相结合，以达到早期诊断的目的。
第七节卵巢肿瘤
卵巢肿瘤是妇科常见肿瘤，近年来发病率呈上升趋势。早期的卵巢肿瘤，由于肿瘤较小，多无症状。往往待肿瘤体积增大，引起压迫症状时，才被发现。由于超声能准确显示肿瘤的内部结构，提高了徒手盆腔检查的准确性，而且操作简便，无损伤，患者容易接受，目前已成为临床应用最广的诊断卵巢肿瘤的检查手段。
卵巢的组织结构与成分很复杂，所发生肿瘤的种类也很多。超声虽不能对肿瘤做出准确的组织病理学诊断，但是根据声像图特征可以对大多数肿瘤初步诊断其良恶性，对治疗有很大帮助。
由于卵巢肿瘤的组织学来源特点，其分类方法很多。目前临床上普遍采用的是世界卫生组织(WHO，1973)制定的卵巢肿瘤组织学分类法(详见具体章节)。其中最常见的是上皮性肿瘤，约占卵巢良性肿瘤的50％，占卵巢原发性恶性肿瘤的85％～90％。之后发生率的高低依次为：生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤和转移性肿瘤。瘤样病变包括功能性卵巢囊肿，即卵泡囊肿、黄体囊肿和黄素囊肿，子宫内膜异位症，卵巢冠囊肿，多囊卵巢等。
一、卵巢肿瘤的超声表现
（一）卵巢功能性囊肿
包括滤泡囊肿、黄体囊肿、妊娠黄体囊肿、黄素囊肿。常见于生育期妇女，通常无症状，多数可在1～2月内自行消失。
滤泡囊肿是最常见的卵巢囊肿。子宫一侧见无回声区，壁薄、光滑，直径一般<4cm。黄体囊肿：囊肿壁厚，囊内容物有点状回声。黄体囊肿的超声表现变化较大，取决于囊内出血量的多少、残余卵泡液的多少、以及血块形成的时间长短。早期，急性出血可表现为强回声，常被认为是实性肿物；血块凝集收缩时，可出现液平；血块开始溶解时可以见到低回声网状结构。CDFI囊肿周边有环绕血流，频谱呈低阻，而血块内无血流信号。妊娠黄体囊肿：妊娠后，黄体持续存在而形成妊娠黄体。黄素囊肿：见于滋养细胞疾病、外源性hCG造成卵巢过度刺激时，囊肿为双侧、多房。
值得注意的是，黄体囊肿的超声表现变化较大，有时容易被误诊为卵巢肿瘤。黄体囊肿壁上附着血块时，表现为无回声，壁上有中等或低回声，其回声、形态均与卵巢肿瘤的乳头相似而导致误诊。黄体囊肿内急性出血时，囊肿表现为均匀的低回声；黄体囊肿的囊液吸收过程中，囊肿壁塌陷，也可表现为低回声，上述情况时常会被认为是卵巢实性肿瘤。但是，黄体囊肿往往在囊肿周边有血流环绕走行，血流形态规则，频谱呈低阻，而低回声的血块部分内无血流信号。黄体囊肿随访1～2月往往自行消失，可资鉴别。因此，在鉴别卵巢肿物的性质时应结合患者的月经周期情况及彩色多普勒血流显像表现，并进行必要的随访。
（二）卵巢子宫内膜异位症
典型的子宫内膜异位囊肿可以有以下表现：约1/3~1/2的子宫内膜异位症囊肿为双侧性，与周围组织粘连紧密；囊肿壁厚，壁上可以见到点状或块状强回声，囊肿内部有分隔；囊肿内充满均匀的点状回声；彩色多普勒血流显像无特异性表现。
但是，子宫内膜异位囊肿的超声表现并非特异，单纯囊肿伴囊内出血，畸胎瘤，甚至一部分良性肿瘤都可以有囊肿内充满均匀的点状回声的超声表现；一部分畸胎瘤囊肿壁上可以见到点状或块状强回声。
而且，子宫内膜异位症的声像图表现多样，有相当一部分声像图表现不典型给诊断带来困难。部分子宫内膜异位囊肿内为陈旧的血凝块，声像图表现为实性肿块，难以与卵巢实性肿瘤相鉴别。不同时期的盆腔脓肿也可以类似于子宫内膜异位囊肿的超声表现。因此，卵巢子宫内膜异位症的诊断必须结合患者的临床表现，必要时行腹腔镜确诊。
（三）卵巢浆液性肿瘤
1．浆液性囊腺瘤。卵巢浆液性肿瘤是最常见的卵巢上皮肿瘤，占卵巢肿瘤的40％。浆液性肿瘤中约50～70%为良性。良性浆液性肿瘤多为中等大小，双侧多见。大体形态可分为三种：单房囊肿型或有少量纤细分隔的多房囊肿；乳头型和实性型。实性型少见。最常见的良性浆液性肿瘤为浆液性乳头状囊腺瘤。
单房性或多房性囊肿的声像图特征为圆形或椭圆形无回声结构，囊壁厚度均匀、光滑，肿瘤边界清晰、形态规则。分隔纤细、光滑，分隔的数量较少（图9－1－6）。
乳头状浆液性囊腺瘤在囊壁上可以见实性突起，呈乳头状突向囊腔(偶尔向肿瘤外突起的外生性乳头)。乳头回声均匀、体积较小、表面光滑、彩色多普勒超声可探及内部有血管存在。
卵巢交界性浆液性肿瘤与浆液性乳头状囊腺瘤或部分浆液性乳头状囊腺癌不易区分（图9－1－7）。一般来说交界性肿瘤的体积较大，50％可见外生乳头。最少见的一种是肿瘤基本为实性的交界性实性囊腺纤维瘤，初次手术时已有20～40％的肿瘤有卵巢外扩散，腹膜、网膜及盆腹腔脏器表面有多数种植灶，伴腹水（图9－1－8）。
（四）卵巢粘液性肿瘤
粘液性肿瘤也是常见的卵巢上皮性肿瘤。粘液性肿瘤中77～87％为良性，交界性10％，其余为癌。恶性粘液性肿瘤占卵巢癌的15％。
良性粘液性囊腺瘤常为单侧性，囊肿通常较大，直径15～30cm。囊肿呈多房性，房大小不等，分隔较多而且厚，有时分隔过多过密使切面呈蜂窝状。粘液性囊腺瘤的囊壁一般较浆液性囊腺瘤厚(大于5mm)，而囊肿壁上的乳头结构较浆液性囊腺瘤少。囊肿内部的细小点状回声为肿瘤分泌的粘液。部分粘液性囊腺瘤破裂后，发生腹膜种植，形成腹腔内巨大囊肿，内部有特征性点状回声和分隔。
（五）生殖细胞肿瘤
生殖细胞肿瘤占原发卵巢肿瘤的30％。卵巢生殖细胞肿瘤好发于年轻人，年龄越小，诊断为恶性生殖细胞肿瘤的可能性越大。在年龄<21岁的卵巢肿瘤患者中，60％为生殖细胞肿瘤，其中近1/3为恶性。而成年人则95％为成熟畸胎瘤。因此，在儿童和青少年发生盆腹腔肿瘤时应首选考虑卵巢的恶性生殖细胞肿瘤。
常见的生殖细胞肿瘤包括：无性细胞瘤、卵黄囊瘤、胚胎癌、畸胎瘤等，畸胎瘤是卵巢最常见的肿瘤之一，其中97％为成熟性畸胎瘤，3％为未成熟畸胎瘤。
1．成熟性畸胎瘤。成熟性畸胎瘤又称囊性畸胎瘤或皮样囊肿，可发生于任何年龄，但多数为生育年龄的妇女。肿瘤多数为中等大小，左右侧的发生率相近，双侧者占8～24％。肿瘤主要由油脂和毛发构成。超声表现为圆形的囊实性包块，内有弥散样强回声团后方伴声影。这种以毛发和油脂为主要成分的囊性畸胎瘤，超声表现为整团的强回声，后方伴声影，常被误认为肠气而漏诊，有时因声衰减而仅能看到肿块前壁呈强回声，而肿瘤的其他部分则被声影掩盖而显示不清，导致低估病变大小，被形象地称为“冰山一角”（tip of iceberg）。当畸胎瘤内部为杂乱的、成团的毛发时，超声图像往往表现为点状或短线状的强回声。当畸胎瘤内有骨骼或牙齿时，表现为块状强回声后方伴声影。由于畸胎瘤内部常常可见到脂－液分层的现象，是由于稀薄的油脂与沉渣等成分比重不同所造成。上述超声征象诊断成熟畸胎瘤的特异性较高，而敏感性略差。
成熟畸胎瘤可因并发症而引起急腹症，最常见的为扭转和破裂。
2．未成熟性畸胎瘤。是少见的卵巢恶性肿瘤，常见于青少年。未成熟畸胎瘤指除三胚层来源的成熟组织外，还有未成熟组织，未成熟组织主要是神经上皮组织。多数为单侧、体积较大的、以实性为主的囊实性肿物，内部结构杂乱，囊性部分多由成熟组织构成。声像图无特异性。
3．无性细胞瘤。是卵巢恶性生殖细胞肿瘤中最常见的一种。是儿童、青少年和妊娠妇女最常见的恶性肿瘤。无性细胞瘤多数为单侧性，典型的超声表现为圆形、椭圆形或分叶状的实性肿瘤，边界清楚，彩色多普勒血流显像可见分隔样血流信号。
4．卵黄囊瘤。是由胚外结构卵黄囊发生的高度恶性的生殖细胞肿瘤。因瘤细胞组织类似大鼠胎盘内胚窦的特殊血管周围结构，又名内胚窦瘤。内胚窦瘤是继无性细胞瘤后儿童、青少年第二常见的卵巢恶性生殖细胞肿瘤。其超声表现与无性细胞瘤类似。
（六）卵巢性索间质肿瘤
卵巢性索间质肿瘤包括由性腺间质来源的颗粒细胞、泡膜细胞、纤维母细胞、支持细胞或间质细胞发生的肿瘤。许多性索间质肿瘤能分泌类固醇，从而导致临床出现内分泌症状。
纤维瘤是最常见的卵巢性索间质肿瘤，多发于中老年妇女。由于肿瘤多为中等大小，光滑活动，而且质地坚硬，容易发生扭转而发生急腹症。纤维瘤可合并腹水或胸腹水，成为Meigs综合征。经典的Meigs定义为卵巢纤维瘤合并胸腹水，当肿瘤切除后，胸腹水消失。但胸腹水并非卵巢纤维瘤特有的症状，因此目前对Meigs的定义已推广至所有良性卵巢肿瘤合并胸腹水者。超声图像可表现低回声实性肿瘤，边界清楚。肿瘤形态与一般的纤维瘤相同，内部呈漩涡状结构，因此其回声特征类似于子宫肌瘤，呈格栅样并伴有后方衰减。该种声像图表现有时与阔韧带肌瘤难以鉴别，尤其是当肿瘤较大时。部分卵巢纤维瘤可表现为低回声肿块，后方衰减明显，该征象对诊断卵巢纤维瘤有很大帮助。
颗粒细胞瘤是具有内分泌功能最常见的卵巢肿瘤，呈低度恶性，好发于绝经后妇女妇女。肿瘤可以产生大量雌激素，从而引起子宫内膜的病理变化。肿瘤多为单侧性，大小不一，较小的肿瘤在超声上表现为实性，肿瘤为圆形或卵圆形，形态规则或呈分叶状，肿瘤内部回声均匀。较大的肿瘤多为分叶状，内部出血坏死而形成小囊腔结构，从而表现为囊实性肿物（图9－1－9）。由于雌激素的作用，子宫可轻度增大，内膜增厚，子宫血流增加。
（七）卵巢转移性肿瘤
卵巢转移癌的原发部位多为乳腺、胃肠道及生殖器官。双侧性是转移性卵巢肿瘤的一个重要特点。转移瘤的大小差异较大，大者可占据全腹腔，而小者仅使卵巢轻度增大。超声表现为双侧、实性肿物，外有完整的包膜，不与周围组织粘连，表面往往不规则呈结节状，部分肿瘤内部因有粘液分泌，或局部出血坏死而呈囊实性。一般两侧肿瘤大小、形态基本相似。常伴腹水。
二、超声在卵巢癌诊断中的价值
（一）卵巢肿瘤的二维超声评价
超声是诊断卵巢肿瘤首选的影像学方法。经阴道超声（TVS）可以十分敏感地观察到卵巢的细微结构改变及血流状况。有报导，早期发现最小的卵巢肿瘤直径仅为1.3cm。对于体积较大的卵巢肿瘤，经腹超声（TAS）能更好地显示肿瘤的全貌，还可以观察有无腹水、肾积水、肝转移等征象，有助于判断肿瘤的分期。因此，要根据肿块大小等具体情况，选用经腹或经阴超声及联合应用。
卵巢肿块的病理学分类：⒈生理性囊肿；⒉非赘生性囊肿；⒊原发性卵巢肿瘤。尽管原发性卵巢肿瘤的病理学极其复杂，但是良性肿瘤仍占大多数，而且多为上皮来源、生殖细胞来源和间质细胞来源。其中，浆液性囊腺瘤和囊性畸胎瘤是最常见的良性肿瘤。目前大家普遍认同的是：根据卵巢肿瘤二维声像图上的形态学特点，可以鉴别其性质。在这方面，人们做了大量的工作，积累了很多成熟的经验，诊断的准确率不断提高。如果采用严格的超声声像图指标和诊断方法判断卵巢良性肿瘤，超声的诊断阴性预测值可达95－99％。
临床上已有大量的卵巢肿瘤形态学分类方法，Valentin的分类方法比较简单实用，因而应用广泛。Valentin根据卵巢肿瘤二维声像图特点的分类：①单房囊肿：圆形或椭圆形的无回声区，壁薄而光滑，无隔、无实性成份或乳头；②多房囊肿：至少有一个隔，呈纤细的条、带状，但无实性成份或乳头，囊肿壁及分隔均较薄；③有实性成份的单房囊肿：无隔，但有实性成份或乳头；④有实性成份的多房囊肿：有隔和实性成份或乳头；⑤实性肿瘤：大于80％的成份为实性。其中①和②常被认为是良性肿瘤的表现。
根据我们的临床经验：直径小于5cm的薄壁、单房囊肿常常是良性的，即便是绝经后妇女也是如此，这样的囊肿迄今只有5例恶性报告。在单房或多房囊肿中，最常见的是滤泡囊肿、黄体囊肿和卵巢子宫内膜异位症。当囊肿内发生出血或卵巢子宫内膜异位囊肿中，囊肿内出现均匀点状回声，但壁仍光滑，后方回声增强，内部回声增多，尤其是在出血的病例中，内部回声会随时间变化，内部始终无血流信号。囊性畸胎瘤往往有一些典型的超声表现：强回声团伴后方声影，点状或短线状的强回声，脂－液分层等。
与之相反，壁上乳头、壁增厚不规则、囊肿内实性成分、厚隔（>3mm），伴有腹水、腹膜种植、肾积水提示卵巢恶性肿瘤。上述超声表现的敏感性高，但是特异性低。一些良性病变如囊肿内出血、囊腺瘤等均可出现厚隔和明显的壁上结节。交界性肿瘤的表现隐匿，为提高超声诊断的特异性，有作者曾尝试采用多指标评分的方法。Brown等报道采用该种方法，诊断的敏感性93％，特异性93％，如果敏感性升至100％，则特异性减低为86％。Timmerman等报道了类似的结果。
卵巢的实性肿物一般被认为是恶性肿瘤。但是Brenner瘤、纤维瘤、颗粒细胞瘤等都是常见的卵巢良性实性肿瘤。而且有时子宫游走肌瘤、畸胎瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿也常与实性卵巢肿瘤相混淆。
（二）彩色多普勒超声在卵巢肿瘤鉴别诊断中的价值
病理学家研究发现，恶性肿瘤经常伴有新生的异常血管：动静脉瘘、血管走行异常、血管末端存在静脉池、血管壁缺乏平滑肌等。这使彩色多普勒超声可以观察到肿瘤的血流分布与形态，探测到低阻高速血流，它可以提供更多的诊断信息，有助于提高诊断的正确率。人们应用经阴道的彩色多普勒超声研究卵巢肿瘤，利用反映血流阻力的各项血流动力学参数提高诊断的准确性。多个不同中心的临床试验肯定了彩色多普勒超声在卵巢肿瘤诊断中的价值。
研究结果表明，恶性肿瘤的血管分布特点是：在隔或者实性成分的内部，呈多血管弥漫分布；而良性肿瘤的血管数目明显少于恶性，而且多分布在病灶的周边。在一些研究中，人们发现一部分的卵巢肿瘤中并未探及血流信号。一些学者认为，缺乏血流是良性肿瘤的特征，尤其是单纯囊肿(simple cyst)和不伴有实性成份的多房囊肿，未探及血流信号更是良性肿瘤的表现。所谓单纯囊肿，是指囊肿壁光滑，其上无血流者。
然而，随着仪器性能的提高和工作的进一步深入，有人对彩色多普勒超声显像以及RI、PI等反映血流阻力的血流动力学参数，在鉴别诊断中的准确性提出了质疑。一些试验的结果认为凭血管存在与否不能判断卵巢肿瘤的良性与恶性。在部分正常的绝经妇女和未绝经妇女中，同样可以观察到低阻的血流频谱。不同临床报导中，RI、PI的诊断敏感性和特异性差别较大，而且，各试验中心采取的PI、RI阈值相差较大（RI：0.40～0.65），故而使良性与恶性肿瘤之间产生了较大的重叠，进而使敏感性和特异性下降。临床试验结果存在差异的可能原因是：良性与恶性肿瘤的彩色多普勒超声结果之间有重叠；对一些重要血流动力学参数，如RI、PI等，目前还没有公认的阈值。因此，目前倾向于将二维形态与彩色多普勒血流分布、多普勒参数结合，综和判断，以提高诊断的特异性。
应该强调的一点是：超声发现卵巢占位后，要根据病人的不同情况，做出临床诊断和诊疗计划。也就是说，要同时考虑到病人的症状和激素水平。比如，许多生理性的囊肿可以因为出血、破裂等而产生急腹症的症状；恶性肿瘤则因为血管、肿瘤组织的侵润性生长，很少出现急性出血、破裂等症状，而呈隐匿性生长，临床无症状。再比如，超声声像图上相似的病灶，出现在绝经期妇女还是未绝经妇女，临床意义大不相同。同样是在未绝经妇女中，服用口服避孕药的妇女出现卵巢囊肿，处理方法亦不同于其他妇女。因此，Filly对不同病人的卵巢肿瘤处理方法提出了自己的见解：直径小于2.5cm的单房囊肿多为生理情况，不必随访。但口服避孕药者例外；直径2.5～6cm的单房囊肿可随访1～2个月，其中可能有非赘生性肿物，也可能有良性肿瘤，如果在囊壁上探及血流信号，则良性肿瘤的可能性大。如果声像图上有下列表现之一：隔、壁上结节、壁不规则增厚、内部有部分强回声或全部为强回声、声影、实性成份（且同侧卵巢消失），应考虑为卵巢肿瘤，而且不能排除恶性肿瘤。
（三）卵巢癌的超声分期
卵巢癌往往在很早就出现盆腔或腹腔内的种植扩散，或淋巴结转移，这些部位的转移在早期无症状和体征，因此术前详尽的影像学检查，判断卵巢癌转移的范围而进行肿瘤的分期是十分重要的，根据肿瘤累及的范围，术前判断肿瘤的可切除性，对制定治疗方案有很大意义。同时，分期也是评估预后的主要因素，不同分期的患者，存活率有很大差别。卵巢癌分期详见具体章节。
超声检查不仅可观察卵巢病变的大小、形态，而且可了解病变对盆腔内其他结构的侵犯情况，发现腹水，发现淋巴结转移灶，包括腹部淋巴结（肝门区，脾门区，腹主动脉旁）及髂血管旁淋巴结，发现肝脏转移病灶,通过仔细观察也可发现腹膜种植（图9－1－10）。
Kurtz等比较了核磁共振（MR）、CT、超声三种方法在卵巢肿瘤术前诊断分期中的作用。判断肿瘤分期时，在不同的解剖部位，三种影像学方法的准确度有差别：诊断卵巢肿瘤病变时MR的准确性为91％，高于CT和超声（78％）。诊断盆腔、腹部病变时三者的准确性相近。在术前诊断分期中，二维超声图像的特异性明显高于CT和MR，而敏感性不如后二者。但是，由于肠气干扰，以及转移灶与肠壁的回声接近，超声往往无法完整地对腹膜进行检查，进而影响了超声在术前分期中的价值。Tempany等报道，对进展期的卵巢癌进行术前影像学分期时，MR和CT诊断腹膜转移的准确性高于超声，尤其是对膈下、肝脏表面的病灶。同时MR、CT对腹膜转移诊断的敏感性也均高于超声，三者的敏感性依次为95%, 92%, 和 69%。
所以，在肿瘤Ⅲ期、Ⅳ期的病人中，二维超声可能漏诊腹盆腔、淋巴结及肠道的病变，而低估分期；与此同时，在卵巢癌的早期病变中，MR和CT可能会将一些细微的正常变异误诊为恶性病变，而高估病变分期。了解上述情况，更利于我们根据患者的具体情况，结合临床表现，分析判断影像学诊断结果的意义。
（四）卵巢癌治疗后随访
超声发现盆腔肿瘤复发，肝脏表面的复发灶,以及肝脏内转移病灶均十分敏感。但是在微灶转移、腹膜种植、较小的（1～2cm）肠系膜转移时，超声的敏感性差。超声容易漏诊小的盆腔腹膜上的病灶，尤其是无腹水的情况下，以及位于位置较高的病灶。因此，怀疑有上述情况时，仍需进行腹腔镜以明确诊断。尽管有上述局限性，超声仍可用于确认临床可疑的复发病灶，同时可发现盆腔触诊检查无法触及的病灶，及远处转移。
三．卵巢肿瘤的筛查
超声对发现附件肿物，判断肿物的来源有重要作用。在卵巢癌的高危患者中，超声是重要的筛查手段，而且是鉴别卵巢肿物良恶性的首选方法。
早期发现卵巢肿瘤至关重要。然而，目前检出的卵巢肿瘤多为Ⅲ期、Ⅳ期，为改变这种现状，有人提出进行卵巢肿瘤的筛查。但是，由于卵巢肿瘤的现患率不高，而且现有的筛查方法也还没有得到完善的评估分析，易出现假阳性，进行筛查是否收益大于风险尚有争议。目前倾向于对绝经后妇女，尤其是同时具有两个以上危险因素的绝经后妇女进行筛查。卵巢肿瘤的危险因素包括年龄、初潮早、未生育、卵巢癌家族史、乳腺癌、绝经晚。一级亲属有卵巢癌者，危险性显著增加，报道从1.4%-5.0%。1994年，NIH 推荐对有2个以上一级亲属患卵巢癌、有卵巢癌遗传倾向者进行筛查。实际上，许多妇女即便仅一个一级亲属患卵巢癌，也被列为筛查对象。
筛查卵巢癌的方法为盆腔检查、血清标记物、经阴道超声，其中CA125是最常用的血清标记物。CA125是一种糖蛋白，80%的上皮肿瘤可表达。Jacobs等在1988-1993年进行的研究认为：无症状的绝经后妇女中，若CA125升高（>30U/ml），则患卵巢肿瘤的危险度是正常人的36倍。Menon等进行了进一步研究，他们在22，000例绝经后妇女的试验组中，利用经腹超声（TAS）和/或经阴道超声（TVS）检查盆腔，根据卵巢的形态，将CA125升高者（741例）分为两组，即：（1）CA125升高，并且伴有卵巢形态异常：该类患者患卵巢肿瘤的相对危险度（RR）为正常人的327倍；（2）CA125升高，但不伴有卵巢形态异常：该类患者患卵巢肿瘤的危险度与整个受试人组无异。故CA125为筛查早期卵巢肿瘤提供了一条途径。但是，仅有20-25%I期的卵巢癌表达CA125，而且粘液性囊腺癌极少表达CA125，此外许多良性病变，亦可见到CA125升高如卵巢囊肿、子宫内膜异位症或盆腔感染等，说明CA125的特异性有限。如果与超声检查联合应用，则有助于提高特异性。在肿瘤复发的患者，CA125滴度再次升高对诊断的价值较大。
许多研究报道了超声评价卵巢形态、血供在卵巢恶性肿瘤筛查中的作用。这些结果均显示：超声比CA125和盆腔检查能发现更多的I期卵巢肿瘤。尽管如此，筛查中发现的I期浸润癌很少，约为1/2000。在Yale研究中，未发现I期卵巢癌，仅发现2例进展期卵巢癌。仅有一个研究显示了卵巢癌筛查对提高患者生存率有益。Van Nagell等报道超声发现的卵巢癌中，病例组卵巢癌死亡率下降，2年生存率93％，5年生存率84％。因此，对卵巢癌筛查的意义尚有争议。
第八节滋养细胞疾病
妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）是一组与妊娠相关的疾病，包括葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌（简称绒癌）和胎盘部位滋养细胞肿瘤。妊娠滋养细胞肿瘤主要继发于葡萄胎妊娠，少数也可继发于其他任何类型的妊娠。应用有效的化疗药物后，滋养细胞肿瘤已成为少数可治愈的实体肿瘤之一。提高治愈率的因素除了有效的化疗以外，早期发现也至关重要。经阴道超声和测定血hCG使滋养细胞肿瘤的早期诊断成为可能。
一、滋养细胞肿瘤的超声诊断
（一）葡萄胎
葡萄胎有两类，分别为完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole, CHM）和部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole, PHM）。
在完全性葡萄胎中，整个子宫腔内充满水泡样组织，无胎儿及其附属物，有滋养细胞增生。因此超声表现为宫腔内充满蜂窝样无回声区，无回声区大小、形态不一。无胎囊及胎儿结构。因常伴有卵巢黄素化囊肿，超声可见两侧卵巢增大，出现多房囊肿。在葡萄胎中子宫动脉的血流呈高速低阻改变，但无特殊临床意义。
部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole, PHM）多数为三倍体，有胚胎（已死或存活），胎盘部分绒毛有水肿，并有滋养细胞增生。超声表现为胎盘增大（厚度>4cm），胎盘内见到多数大小不一的无回声区。超声检查时往往可同时显示胎儿,但多数为死胎，存活胎儿多有宫内生长迟缓(对称性或非对称性)。典型的超声表现发生相对较晚。
有时葡萄胎应与滞留流产相鉴别。在滞留流产中，胚胎死亡后绒毛水肿，超声检查时见宫腔内回声紊乱。但是此时子宫小于孕周，血hCG水平明显降低，有利于鉴别。
（二）侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌
滋养细胞肿瘤大多继发于葡萄胎，少数也可继发于流产、足月分娩、异位妊娠等其他任何类型的妊娠。一般在在葡萄胎排出后2个月血hCG仍未达正常值，则应按侵蚀性葡萄胎处理。对流产、足月产后持续不规则阴道流血，子宫复原不佳者，在除外胎盘组织残留后，也应考虑到滋养细胞肿瘤的可能。部分患者甚至首先出现转移灶的表现，最常见的是肺转移。
侵蚀性葡萄胎的超声表现为局灶型和弥漫型。局灶型病变表现为子宫外形不规则，病灶呈海绵状或蜂窝状回声，大小不等，其内强回声与无回声相间，自肌层凸向宫腔或向浆膜外生长。部分病灶可穿破子宫肌层，造成子宫穿孔或宫旁侵润（图9－1－11）。多伴有卵巢黄素化多房囊肿。弥漫型病变表现为子宫增大，肌层及宫腔内见弥漫性分布的多个大小不等的蜂窝状或海绵状无回声区或低回声区，直径多在0.5cm-1.0cm左右。该种小囊性区域代表着水肿变性的绒毛。附件区见卵巢黄素化多房囊肿（图9－1－12）。
彩色多普勒血流显像对诊断恶性滋养细胞疾病有重要意义。彩色多普勒血流显像时病灶内见极其丰富的血流，红蓝相间，频谱表现为高速低阻血流，阻力指数（RI）<0.5。如果患者有相应病史，CDFI见肌层内出现>0.5cm之局灶性血流，且其RI<0.5，应考虑恶性GTD的诊断。与子宫动脉的RI相比，子宫病灶处血管阻力指数临床意义更大。绒癌的超声声像图表现与侵蚀性葡萄胎表现类似，难以鉴别。
恶性GTD的二维超声表现并不特异，在二维声像图表现有时易与子宫肌瘤变性及子宫肌腺症相混淆。但是彩色多普勒血流显像对鉴别二者有很大帮助，前二者均仅有稀疏的点状血流，而恶性GTD则有异常丰富的血流信号。
滋养细胞肿瘤的超声表现应与其他病因造成的子宫动静脉瘘相鉴别。各种原因造成的获得性子宫动静脉瘘，如妊娠时滋养层细胞生长形成动静脉瘘，见于不全流产、异位妊娠时；或刮宫损伤造成创伤性子宫动静脉时，患者在临床上均可出现阴道出血症状，超声上均表现为丰富的高速低阻血流，无特异性。此时应结合患者的临床表现及血β-HCG动态改变加以诊断。
二、超声在滋养细胞肿瘤诊断和治疗监测中的价值
（一）超声与盆腔动脉造影的比较
20世纪50年代开始，开始采用盆腔动脉造影技术对滋养细胞肿瘤盆腔病灶进行评估。盆腔动脉造影可清楚显示病灶部位和侵蚀程度，有利于疾病的早期诊断。恶性滋养细胞肿瘤子宫动脉造影典型表现为：①子宫动脉扩张②血管多，分支多，走行乱③出现动静脉瘘④出现“肿瘤湖”⑤造影剂呈头发团样潴留，称“肿瘤着色区”⑥多血管中心出现于无血管区⑦卵巢静脉扩张⑧有蜂窝状影出现。
向阳等对30例滋养细胞肿瘤患者进行了盆腔动脉造影和经阴道B型超声对比观察，其结论为：经阴道B型超声具有安全性好，可多次重复等优点，其分辨率高，使子宫和盆腔显像更为清晰，虽然对极早期宫旁转移诊断有一定困难（因为GTD极早期宫旁转移是血管内瘤栓形成或小血管破坏而未形成局部结节或包块），但仍可认为是滋养细胞肿瘤盆腔病灶诊断与疗效评估的有效方法。Chan 等对21例GTD患者进行CDFI和盆腔动脉造影对比观察，发现两种检查手段在确定肿瘤血管的位置，测量肿瘤聚集区直径方面有很好的符合性（r=0.93,p<0.001）。因此他认为CDFI作为一种非侵袭性的检查手段可以代替盆腔动脉造影。
（二）彩色多普勒超声对恶性GTD化疗疗效监测
彩色多普勒血流显像对估计病灶的大小、程度，以及随访化疗的效果有很大意义。有学者指出恶性GTD肌层浸润深度和范围越大，RI，S/D越低，所需化疗疗程越长，原因可能是低阻血流反映子宫病灶内有动静脉短路，导致透入病灶内的药量减少。
经成功的化疗后，子宫病灶可消失，HCG降至正常水平，达到临床治愈。然而,有时患者的HCG已降至正常水平，但子宫肌层内仍可残留有异常回声。Nikolic 等报道一例恶性GTD成功治愈一年及二年后，血清HCG已降至正常水平，患者健康状况良好且月经周期规律，然而超声声像图子宫后壁肌层内仍存在无回声区，且仍能检测到低阻血流。他认为治疗前病灶区的低阻血流是由于恶性滋养细胞组织侵蚀肌层血管形成管壁缺少平滑肌的新生血管，而治疗后的低阻血流是因为化疗后的血管缺乏弹性所致。这并不表示有活动的残存肿瘤，也不增加复发的危险性。 Mangli 等研究认为GTD患者子宫肌层超声所示的异常回声多在治愈后3-6个月恢复正常。所以，化疗后血清HCG恢复正常，转移灶消失的患者如经阴道超声仍显示肌层异常回声，亦可认为近期治愈，但仍需定期超声和血清HCG随诊。
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（朱庆莉，姜玉新）

朱庆莉　博士　北京协和医院
姜玉新　教授　北京协和医院