放置宫内节育器手术知情同意书
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____________医院
放置宫内节育器手术知情同意书
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患者姓名
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性别
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年龄
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病历号
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疾病介绍和治疗建议
我由于避孕需要，要求进行放置宫内节育器手术。医生已告诉我，如果不使用宫内节育器避孕，我还可以选择 等避孕方式。
其他
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手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下放置宫内节育器手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，我放置的节育器名称为 ，□有 □无 尾丝。医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．任何麻醉都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．此手术可能发生的风险和医生的对策：
1) 术中出血；
2) 子宫损伤及其他脏器损伤；
3) 宫内节育器放置失败；
4) 人流综合征；
5) 过敏；
6) 感染；
7) 月经改变；
8) 腰酸、腹痛；
9) 宫内节育器脱落；
10）带器妊娠（宫内、宫外）；
11）节育器嵌顿、异位、移位；
12）其他不可预料的情况。
4． 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
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患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
l 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名 签名日期 年 月 日
身份证号 联系电话
通讯地址
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
身份证号 联系电话
通讯地址
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医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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