10月23~26日，第13届国际妇癌协会会议（IGCS）在捷克首都布拉格召开。每两年召开一次的IGCS大会是妇科肿瘤领域规模最大的国际学术会议。会议内容涵盖了妇科五大恶性肿瘤和一些少见类型的恶性肿瘤，以卵巢癌和宫颈癌为重点。有关卵巢癌主要内容包括：卵巢癌的筛查和早期诊断、卵巢癌的遗传学和基因组学研究、新辅助化疗和腹腔化疗问题、晚期卵巢癌腹膜后淋巴结切除的意义、新的细胞毒药物的临床研究结果、靶向药物治疗和个体化治疗等。本文简要节选介绍本届会议上卵巢癌诊治的进展。
卵巢癌肿瘤标志物HE4脱颖而出
本届大会讨论了一种新的生物标志物人附睾蛋白4（HE4）用于卵巢癌诊断及其与症状指数的关系。除美国研究者报告的结果外，北京大学人民医院崔恒教授报告了应用卵巢恶性疾病风险计算法（ROMA），根据CA125和HE4检测结果及绝经情况，可预测患卵巢癌的风险。结果显示，总敏感性为94％，且在中国人群取HE4的cut-off值为73.7 PM时，其阴性预测值可高达99％。在相同特异性下，HE4用于卵巢癌诊断的敏感性明显高于CA125。
在欧洲多个国家进行了HE4用于诊断卵巢癌的临床试验，取得了较一致的结果，如西班牙研究者报告的一项研究表明，HE4对早期卵巢癌的诊断敏感性高，而CA125对晚期癌的敏感性高，用ROMA方法评估可提高诊断的特异性（摘要号173）。此外，英国研究者报告了用HE4、CA125和卵巢癌症状指数（SI）进行卵巢癌筛查的研究结果，三项指标联合使用用于一线筛查，假阳性率为1.5%，诊断早期卵巢癌的敏感性达90.3%，对晚期癌的敏感性达97.6%。
BRCA基因突变与化疗敏感性相关
本届大会对卵巢癌的个体化治疗主要从三个方面进行了讨论，一是针对特异分子靶向位点的治疗；二是根据患者年龄、一般情况和治疗的毒副反应选择不同的治疗，如不同的用药方案、给药途径和剂量；三是基于遗传学和基因组学研究的治疗。后者包括对BRCA基因突变与铂类化疗敏感性的相关性的研究。
由于BRCA基因参与DNA修复，使BRCA相关卵巢癌患者的基因功能缺失对DNA损伤更为敏感，因此对铂类药物更为敏感。但有研究发现BRCA1/2基因变异者对紫杉醇的敏感性下降。卵巢癌不同的基因表达，可以表现为对化疗敏感或耐药。荷兰研究者Vencken报告的一项回顾性研究，比较了99例BRCA1相关卵巢癌、13例BRCA2相关卵巢癌和222例散发卵巢癌的化疗敏感性及预后情况，结果显示，BRCA相关卵巢癌患者的对化疗的反应率、PFS和OS都要优于散发卵巢癌患者（见表）。（摘要号179）
Ⅰ期透明细胞癌是否需要化疗？
按照FIGO和NCCN指南，卵巢透明细胞癌被视为分化差的肿瘤，即使是ⅠA期，也建议术后进行辅助化疗。但透明细胞癌通常为化疗耐药的表型，辅助化疗是否有益值得研究。
日本的透明细胞癌研究组对1995~2005年治疗的219例卵巢透明细胞癌的研究结果显示，辅助化疗组（195例）和未化疗组（24例）RFS和OS无统计学差异。多变量分析显示，腹水细胞学和病理分期是独立的预后因子，辅助化疗并不影响预后（摘要号27）。虽然这是一项回顾性研究，其结果提示有必要进一步研究，特别是对ⅠC期和腹水细胞学阳性的卵巢透明细胞癌应如何处理进行研究。
部分敏感型复发卵巢癌  含铂的联合化疗疗效更好
对停止治疗后6~12个月内复发（部分敏感型复发）的卵巢癌应如何选择二线治疗方案尚无一致意见。一项国际多中心的前瞻性随机对照研究（OVA-301试验）比较了用单药脂质体阿霉素（PLD）和PLD+Yondelis治疗复发卵巢癌的疗效。研究共入组672例患者，联合用药组的总有效率为33.3％，单药组为15.4%。Monk等对214例无铂治疗后6~12个月内复发（部分铂敏感，PPS）患者的亚组分析结果显示，单药组（91例）PFS为5.5个月，联合用药组（123例）PFS为7.4个月，联合用药组OS较单药组延长了5.9个月，且推迟了后续的治疗，疾病进展风险降低35%，死亡风险降低41%。提示新药Yondelis对部分敏感型复发卵巢癌有较好的疗效，值得进一步研究（摘要号 32）。
意大利的一项回顾性分析结果则显示，对部分敏感复发的卵巢癌（213例），含铂类药物的联合化疗较非铂类化疗能获得更高的有效率（74% vs 33%），且使死亡风险降低48%（摘要号 28）。目前欧洲正在进行对这一部分复发患者的前瞻性研究（MITO，INOVATYON试验）。
晚期卵巢癌 腹膜后  淋巴结切除意义尚存争议
腹膜后淋巴结转移是否影响卵巢癌预后，以及系统淋巴结切除能否改善患者的生存一直存有争议。本届会议对此也有较多的讨论。
德国研究者Schroeder报告了对1995~2002年进行的AGO-OVAR 三项前瞻性随机临床研究的Meta分析结果。研究共纳入3388例Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌患者（接受了包括腹膜后淋巴结切除的初次减瘤术和紫杉醇加铂类的标准化疗，术后无残留肿瘤或残留肿瘤<11 mm）。结果显示，在1048例接受了淋巴结切除的病例中，610例做了系统的盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫，其余病例淋巴结切除的范围较小，62.8%的病例无肿瘤残留，52.2%的病例有淋巴结转移。在所有病例中，淋巴结转移是影响生存的重要因素，无肿瘤残留且淋巴结阴性者中位OS最长（109个月），5年OS率为72.8%；而有肿瘤残留且淋巴结阳性者中位OS仅为37个月，5年OS率为28.2%，二者比较有显著差异。对术后完全肿瘤无残留的患者，盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除分别降低死亡风险达28%和22%。然而，对有肿瘤残留者，则无论淋巴结有无转移，OS无显著差异（摘要号96）。
日本研究者Hirosawa报告了对180例晚期卵巢癌的回顾性研究结果，与未做淋巴结清扫者（93例）相比，系统淋巴结清扫者（87例）5年PFS和OS均无显著差异。在分层分析中，系统淋巴结清扫同样未能显示对浆液性癌患者有任何生存获益（摘要号1332）。
波兰研究者Gmyrek报告了对468例卵巢癌的回顾性研究结果，其中211例接受了盆腔和腹主动脉旁淋巴结的切除，结果显示，初次手术时行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除仅在早期卵巢癌患者中显示出PFS和OS获益（摘要号1330），而淋巴结切除组患者的术后并发症（如出血、腹壁疝和伤口愈合不良）明显多见,且7.11%的患者因并发症再次手术，而仅0.78%的未行淋巴结切除者再次手术（摘要号1049）。作者因此提出，对卵巢癌患者的手术方式应权衡利弊进行个体化决定。
复发卵巢癌再次减瘤术后  无残留肿瘤者预后较好
对复发卵巢癌施行二次减瘤术，是否能延长患者的生存，尚不明确。本届会议上报告的关于再次减瘤术的研究仍然主要针对铂敏感型复发卵巢癌。
上海研究者臧荣余教授报告的一项国际多中心研究，建立了一个预测复发患者能否从二次手术获益的模型，按风险高低分为0~8分，诊断时的组织学分级、无进展时间、复发时有无腹水、复发肿瘤的范围，以及二次手术后残留肿瘤的大小都是这个模型中的生存预测因子。研究纳入1100例接受了二次减瘤术的复发卵巢癌患者资料，结果显示，0~4分组中位OS为43个月，5~6分组为17.6个月，7~8分组为10.9个月，有显著差异。研究还显示，二次减瘤术达到完全切净肿瘤者，中位OS可达57.7个月，5年OS率为48.1%；残留肿瘤为0.1~1 cm者，中位OS为27.0个月，5年OS率为17.1%；残留肿瘤>1 cm者，中位OS为15.6个月，5年OS率仅6.2%。二次肿瘤术后有无残留肿瘤以及残留肿瘤的大小仍是影响预后的重要因素（摘要号95）。
德国研究者Sehouli报告的欧洲的两项相似的研究结果（DESKTOPⅠ和DESKTOPⅡ试验）显示，只有完全切净肿瘤才能使复发患者从再次手术中获益（摘要号17）。他们同样也建立了一个预测评分系统来选择合适的患者进行再次手术。在此基础上，他们已开始进行DESKTOP Ⅲ试验以评价再次手术时完全切除肿瘤对OS的作用。
晚期卵巢癌  新辅助化疗可获得较高的满意减瘤率
本届大会对晚期卵巢癌手术前新辅助化疗这一议题开设了辩论专场，正方代表是比利时的Vergote教授和加拿大的Hoskins教授，反方代表是美国的Chi教授和德国的du Bois教授，以一些已发表的研究资料为证据，从正反两方面论述了对卵巢癌进行新辅助化疗的利与弊。其中，Vergote引用了他新近在《新英格兰医学杂志》上发表的一项GCIC研究结果，特别引人注目。研究入组632例ⅢC和Ⅳ期卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌患者，随机给予直接减瘤术或新辅助化疗后行间隔减瘤术。结果显示，两组达到满意减瘤（残留肿瘤<1 cm）率分别为41.6%和80.6%。新辅助化疗组术后病率减少，但两组死亡风险和疾病进展风险均无显著差异。无论直接手术还是化疗后再手术，完全切除肿瘤都是改善预后追求的目标。
此外，印度研究者Kumar 也报告了一项前瞻性随机对照研究结果（摘要号94）。研究入组139例ⅢC和Ⅳ期（仅限胸水阳性）卵巢癌，比较了直接手术和3程新辅助化疗后再手术的疗效。结果显示，两组的复发率、PFS和OS均无显著差异，但新辅助化疗组手术满意减瘤率显著高于直接手术组（84.5% vs. 22.6%），且新辅助化疗组患者术中失血较少（428.3 ml vs. 642.8 ml）、术后感染较少（1.41% vs. 13.2%）、手术时间较短（75.4 min vs. 89.2 min）、住院时间较短（7.6天 vs. 11.8天），且生活质量更好。
两项研究公布  贝伐珠单抗一线治疗卵巢癌受关注

本届会议上，两项重要的关于贝伐珠单抗用于卵巢癌一线治疗的临床研究备受关注。美国研究者报告一项双盲对照的Ⅲ期临床试验（GOG218 研究）结果，研究入组1873例Ⅲ~Ⅳ期卵巢癌患者，在接受了减瘤术（满意减瘤或不满意减瘤）后，组1接受标准紫杉醇＋卡铂（TP）和安慰剂，组2接受TP化疗的同时加贝伐珠单抗，组3在6疗程TP和同期贝伐珠单抗后再接受贝伐珠单抗的维持治疗。结果显示，与组1相比，组3患者的PFS显著延长，但组2与组1比较无显著差异；三组OS无显著差异（摘要号15）。ICON7研究共1528例入组，包括早期有高危因素的病例和晚期患者，随机分为两组，TP化疗组和TP+贝伐珠单抗并维持治疗组，结果显示，贝伐珠单抗组仅产生PFS 1.7个月和OS 1.5个月的生存获益（摘要号16）。

值得注意的是，这两项研究中贝伐珠单抗的用药剂量刚好相差1倍，GOG218试验用了较大的剂量。美国加州大学Chan报告了对上述两项研究的治疗费用的卫生经济学分析（摘要号109）。在贝伐珠单抗维持治疗组，GOG218试验的费用为8.4亿，ICON7试验为4.3亿。假设为了获得6个月的PFS 延长，GOG218试验每个挽救生命年（LYS）的增量成本－效果比（ICER）为270 900美元，ICON7试验为135 450美元。ICON7试验似乎接近效能价格合算。因此，如果用较低剂量的贝伐珠单抗有效，其用于治疗原发性卵巢癌是有成本效益的。