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脱垂子宫切除术
脱垂子宫通常不应行全子宫切除，切之甚至加重阴道顶脱垂或并发盆腔支持组织其他缺陷。切除者应是伴宫颈或宫体病变；子宫脱垂合并肠膨出，不切子宫难修复，而切之利于修复。
与非脱垂子宫不同，脱垂子宫，尤重度者多伴发阴道前后壁膨出（图2-4-1）、压力性尿失禁(SUI)、直肠膨出或肠疝（图2-4-2、3），或伴宫颈延长症（图2-4-4）、会阴体松弛等。可单发，或合并存在。子宫脱垂输尿管可自然膝曲（图2-4-5），手术牵拉则加重（图2-4-6）。脱垂子宫经阴切除看似比非脱垂子宫经阴切除容易，实则不然。难度在于除子宫切除外，还要做各种缺陷的全面、正确修复与重建，手术操作复杂、技术要求高、时间长、出血也较多等。这里描述经阴子宫切除及复合手术，如后陷凹成形术、肠疝关闭术、阴道断端宫骶韧带固定术或宫骶韧带高位悬吊术等。
手术技巧
一、 前、后路打开
与第3章TVH手术步骤相反，是选先前路，因后路无非子宫脱垂者等的粘连情况，而肠疝等情况及修复多数待前路后处理。
以重度脱垂为例，膀胱、阴道前穹隆脱垂齐平宫颈（图2-4-1）。术时宜置金属导尿管于膀胱，探明其界限是必要的（图2-4-7A），利于确定阴道粘膜切口。及找准膀胱宫颈间隙（图2-4-7B）。脱垂子宫决定先前路，但是先分膀胱宫颈间隙，还是先分阴道膀胱间隙？答案是后者。因为先分阴道膀胱间隙，以牵引子宫作支托、顺手、容易、省时（图2-4-8）。为使间隙易于分离，之前可向此间隙注射无菌生理盐水（图2-4-7C）。阴道粘膜切开后，在金属导管引导下，找准阴道膀胱间隙后用脑膜剪刀弯头向阴道壁，闭合伸入→撑开至尿道外口1+CM处（图2-4-8、9）。正中切开并向两侧剥离。之后剪开宫颈上隔，分离膀胱宫颈间隙。膨出膀胱游离，矫治其膨出或SUI，前阴道修复等处理详阴道前壁膨出修补及SUI手术等。
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后陷凹打开有时并不困难（图2-4-1），有之，为防止脱垂肠管损伤及直肠窝疝状况，则通过前陷凹伸手指过宫底至后陷凹顶腹膜再剪开（图2-3 -13）。
特别提示 阴道前壁膨出可发生阴道上皮角化增厚，或因溃疡感染等致阴道壁与膀胱粘连、间隙不清、分离困难，或损伤膀胱肌层。遇此，可偏离中线于侧方找其间隙（图2-4-10）。中线部位之粘连则在侧方纵行切开后，用手垫于阴道粘膜，剪开锐性剥离粘连处（图2-4-11）。注意宫颈延长症膀胱宫颈间隙深度增加，分离膀胱应充分（图2-4-12），避免前陷凹腹膜剪开时损伤膀胱（或）输尿管（图2-3 -81）。
二、 骶主韧带处理
为保留部分宫颈环，设计作深筋膜内切断。血管钳紧贴宫颈钳夹，于骶、主韧带钳内约0。5CM处分2 -3次钳切，1-0延迟吸收线贯穿缝扎（图2-4-13）。重视膀胱宫颈韧带的充分推离，务必常规触摸输尿管走行（图2-4-14）。当松弛的骶主韧带切断后，在关闭腹膜后予以特殊处理——皱缩缝合使之变短增厚支持阴道顶。方法是对应牵拉骶、主韧带于中线对应缝合，后各自折回展平，另用一根线穿过阴道前后壁并贯穿缝其断端，最后打结吊固阴道顶（图2 – 4 -15）。
三、 相关复合手术
（一） MCCALL阴道后陷凹成形术
是伴直肠子宫陷凹疝的必要封闭手术。自阴道后壁断端纵行切开阴道粘膜至疝囊底（图2-4-16），之后分离阴道两侧疝囊腹膜至阴道旁（图2 – 4 -17）再从疝囊底分离直肠前疝囊腹膜（图2-4-18，箭头所示长虚线），楔形（“V”形）剪除多余阴道后壁（图2-4-19）。疝囊腹膜行连续横行皱缩缝合（MCCALL缝合）：缝针先穿过阴道纵切口末端→后侧腹膜→侧腹膜→骶韧带，折回→侧腹膜→后腹膜下部连续横行缝合→对侧侧腹膜→骶韧带，折回→侧腹膜斗对应的起始后腹膜与阴道纵切口末端（图2 – 4 -20、21AA），详图2-4-22、23的A线缝合宫骶韧带及侧、后腹膜的分解图。如此再行主韧带的BB缝合。再行MCCALL缝线内侧腹膜的荷包缝合而封闭盆腔（图2-4-21）。先拉紧AA缝线，后拉BB缝线。常规缝合阴道断断，主骶韧带松弛者可按图2 – 4 -15缝合。
（二） 改良MAYO子宮后陷凹成形术
即阴道宫骶韧带悬吊术（UTEROSACRAL LIGAMENT SUSPENSION，US），皱缩缝合宫骶韧带，一并关闭直肠子宫陷凹腹膜，再将阴道穹隆悬吊其上，详见第五篇第12章。
（三） 阴道宮骶韧带高位悬吊术( HUS)
适于子宫穹隆脱垂，行HUS可解决所伴多方向多部位缺陷。详见第五篇第12章。
（四） 骶棘韧带固定术( SSLF)
适于子宫重度脱垂主韧带薄弱、松弛、子宫切除后、阴道前壁修补后，将骶棘韧带缝线（详见阴道手术）与阴道顶缝线打结。
