胎盘早剥的早期诊断

陈颖, 张建平

妊娠20周后或分娩期, 正常位置的胎盘于胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁剥离，称为胎盘早剥 ( placental abruption)。由于其起病急、发展快，是严重威胁孕产妇和胎儿生命的妊娠并发症。预后的关键在于早期诊断和及时治疗, 重型胎盘早剥的临床表现大多典型，诊断并不困难，但在早期或有些轻型胎盘早剥患者往往症状不明显而漏诊、误诊, 如何提高胎盘早剥的早期诊断率, 降低孕产妇及围生儿死亡率是当前需要努力的方向。胎盘早剥也是引起产前出血的重要原因, 必须与其他可引起可引起妊娠晚期、分娩期阴道流血的疾病相鉴别,尤其是不全子宫破裂。

1、胎盘早剥的发病率、诊断率及影响因素：

国内报道胎盘早剥发生率 0 .46% ~ 2.10%，围生儿死亡率为20%~35%，是无胎盘早剥的 15倍；国外报道发生率约 1%，围生儿死亡率约为 15% 。但是如果产后经由病理医生检查胎盘而进行诊断，发病率则高达2.12% ~3.80 %，仅由病理检查而诊断的胎盘早剥大部分并没有明显的临床症状，但仍处于高危状况中。故此，一方面不能因为病理检查结果高估胎盘早剥的发病率，诊断仍应以临床表现为基础；另一方面，不具备典型早剥症状的患者出现不良妊娠结局，病理检查胎盘提示的早剥则对病因解释起着至关重要的作用。

2、重视胎盘早剥的高危因素对发病的影响

2.1  导致胎盘早剥的病因与发病机制  目前并不十分明确，但胎盘早剥的发生确实与某些风险因素相关，如母亲高龄产妇和产次增加、吸烟、可卡因及药物滥用、多胎妊娠、慢性高血压、重度子痫前期、慢性高血压合并子痫、胎膜早破、羊水过少、绒毛膜羊膜炎、血栓形成倾向、既往早剥病史。甚至有研究者认为, 除去对高危因素对早剥风险的研究, 其他预测胎盘早剥的手段几乎都不可行。

2.2  非病理性的胎盘早剥大多发生于外伤之后  腹部直接受到撞击或挤压、孕期性交等。国外有学者曾统计过, 即便是“轻度”的损伤之后也有1% ~ 6 %的孕妇可能发生早剥，“重度”损伤之后更高达50 %。

2.3  与胎盘早剥关系最密切的是母体高血压及血管病变  包括子痫、 妊娠期高血压以及慢性高血压。罹患高血压的孕产妇更易发生重型胎盘早剥（即国外分级的Ⅱ~Ⅲ级）。子痫患者使用硫酸镁治疗后, 则可能降低胎盘早剥的风险。妊娠晚期或临产后，孕妇子宫静脉压突然升高也可能导致胎盘剥离，比如孕产妇不注意改变体位而长时间仰卧位等。

2.4  血栓形成倾向与胎盘早剥有关  近20年来, 大量研究专注于血栓形成倾向与早剥的关系。凝血因子V或凝血酶原基因突变的患者，早剥风险明显增高。早剥患者中同型半胱氨酸的水平也显著高于对照组。

2.5  复发性胎盘早剥（recurrent abortion）  一项Meta分析显示，前次妊娠合并胎盘早剥的妇女再次妊娠后发生早剥的风险是既往无早剥病史患者的15~20倍。并且，此类患者再次发生早剥的时间可能比前次早剥的孕周提早1~ 3周。

2.6  加强孕产期检查，重视高危因素的发现与诊治  流动人口多的地区，应提高围产期检查率。在已开展的围产检查中，特别应强调对病史的了解，多产史、药物滥用病史、既往早剥病史都应引起临床医师的关注。加强孕期宣教，对孕期性生活进行指导, 避免孕晚期长期仰卧位。外伤病史的孕妇，即使并未出现明显的宫缩及阴道流血症状。也应首先排除胎盘早剥的可能。而对患有高血压疾病和（或）血栓形成倾向等容易引起早剥并发症的孕产妇更应及早发现并积极治疗。

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3、重视胎盘早剥的临床表现与体征

3.1  胎盘早剥的诊断主要以病史、症状及体征为依据  最常见的典型症状是伴有腹痛的阴道流血。但胎盘早剥的症状和体征有很大变化。经病检证实为早剥的患者，大概80%有不同程度的阴道出血，余为隐匿性早剥，有可能误诊为早产。轻度胎盘早剥在症状体征不明显时,容易误诊、 漏诊，有赖于排除其他病因后做出诊断或者产后仔细检查胎盘做出诊断；中重度胎盘早剥症状体征多典型；诊断并无困难，判断有无并发症的发生及严重程度显得更为重要。

3.2  早、中期妊娠阴道出血与胎盘早剥密切相关  美国的一些学者进行的一项大型回顾性研究总结了早、中期妊娠阴道出血与胎盘早剥的相对风险。若孕妇在妊娠早、中期曾出现阴道出血，与其后发生的胎盘早剥关系十分密切[ RR 1.2，95%可信区间(1.1 ~ 1.4)； RR 2.1，95 %可信区间（1.7~ 2.7）]，特别是如果妊娠早、中期都曾出现阴道出血，这一症状是胎盘早剥的危险因素[ RR 3.1，95%可信区间 （2.3~ 4.1）]。但如果患者仅在早期出现过阴道出血，并不能作为胎盘早剥的预测指标。

3.3  胎盘早剥缺乏确切的诊断指标  胎盘早剥病因始终存在争议，也因此缺乏确切的诊断指标，病理检查对于指导治疗不具备临床意义，故临床医师更多只能依靠临床症状体征进行判断。有人总结了胎盘早剥症状体征及其发生频率：阴道出血78%、持续性腹痛或背痛66 %、胎儿窘迫60%、早产22%、子宫收缩频繁17%、子宫高张性收缩17%、死胎15%。近期有学者进行多中心临床对照试验后建议诊断标准应具备：胎盘后出血（血肿）超声诊断，或阴道出血伴有异常的胎儿监护或伴有子宫高张性表现。国内大部分学者回顾性研究中发现,常有散发病例伴发不典型的症状，包括上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐、心前区疼痛等等。而对于后壁胎盘早期剥离的患者，往往主诉不典型的腰痛或下腹痛。对于此类患者，应重视患者主诉，动态观察孕妇生命体征变化，并行胎心监护，应能避免不良结局。

4、辅助检查对于早期诊断的价值

4.1  超声检查  （1）对可疑或轻型病例应行超声检查以确定有无胎盘早期剥离及了解胎盘剥离面积大小。然而，超声检查阴性不能除外胎盘早期剥离。Sholl（1987）提出仅 25%的胎盘早剥病例经超声检查证实，应用 B超检查主要是除外前置胎盘。（2）孕妇早、中期超声检查发现绒毛膜下出血，预示其后胎盘早剥风险增加，特别是在中期妊娠中超声检查发现绒毛膜下出血，无论患者是否已出现症状，发生胎盘早剥的风险明显增加（OR 2.6）；尤其是尚无症状的患者，若发现有绒毛膜下出血的影像，则发生早剥的OR为5 .0。

4.2  MR I检查的应用  MR I检查对于出血性病变诊断的敏感性较高, 对胎盘早剥的诊断有独特的优势。而且目前没有资料显示MRI检查对于孕妇及胎儿不良影响，在经济及技术条件允许的情况下，可为可疑而B超无法诊断的患者进行该种检查。

4.3  CT检查的应用  由于CT检查的放射性影响,在孕产妇中不推荐使用。与超声检查的低敏感性相比，CT检查能够清楚发现胎盘剥离和出血情况。对于急性创伤后严重腹痛的妇女，需要及时、敏感的的诊断，衡量风险后仍是可以选择CT检查。有研究显示CT对于胎盘早剥检查的敏感度高达100%，虽然仍然存在假阳性，这也是因为缺乏CT评估胎盘、胎儿的资料与经验。

4 .4  胎儿监护  一般Ⅰ~Ⅱ度胎盘早剥，胎心监护往往没有异常表现。但当剥离面积逐渐增大时，胎监图像中就可能出现胎心基线变化，或基线变异度减小，频发小宫缩波等。有国内学者报道，因“胎儿窘迫”行剖宫产的患者，术中发现胎盘早剥，剥离面积小于1/3。因此，动态观察胎监图像有助于胎盘早剥的诊断。

4.5  实验室检查  主要了解贫血程度及凝血功能,包括全血细胞计数及凝血功能检查，有可疑患者血红蛋白明显下降,凝血酶原时间、纤维蛋白原改变应考虑胎盘早剥可能。肾功能及二氧化碳结合力检查也有助于诊断。但近年来，已经有学者针对可能的预测指标进行研究。

4.5.1  甲胎蛋白（AFP）  已证实，孕妇血清AFP水平>2.5倍中位数时与发生胎盘早剥明显相关。近期有学者采用联合超声多普勒子宫胎盘血流测速检查+AFP+妊娠相关蛋白 a（ PAPP-A ），对于胎盘早剥进行预测，均有相当高的敏感性。

4.5.2  筛查血栓形成倾向指标  与胎盘早剥相关的血栓形成指标包括凝血因子V、抗凝血酶、凝血酶原基因突变、S蛋白和C蛋白缺陷、狼疮抗凝因子、抗心磷脂抗体、同型半胱氨酸等。

4.6  加强产时监护，提高助产技术，对于进入产程的孕妇，严密观察产程进展，动态观察胎监图像，避免长时间仰卧位，均有助于胎盘早剥的诊断。如产程中发现早剥现象，应及早结束分娩。根据产妇及胎儿情况，决定分娩方式，防止早剥加重，引起严重并发症。

5、鉴别诊断

胎盘早剥通常可以根据临床表现作出诊断。然而胎盘早剥的症状和体征往往有很大变化。最终证实为胎盘早剥的患者大约有80%合并不同程度的阴道流血，20%为隐匿性早剥，可能误诊为早产。也有相当比例因为胎盘早剥而引起的早产，这部分患者则更难以区分。胎盘早剥必须与其他可引起产科出血的疾病相鉴别，特别是前置胎盘和子宫破裂。超声检查确定胎盘位置，下缘与宫颈内口的关系后即可得出结论。而由外伤引起或产程中出现子宫先兆或不全破裂时，孕妇烦躁不安、呼叫、诉下腹疼痛而拒按，出现胎儿窘迫征象，可有少量阴道流血，其临产表现与中重度胎盘早期剥离较难鉴别。中重度胎盘早剥与不全子宫破裂鉴别如下表。

中重度胎盘早剥与不全子宫破裂鉴别诊断