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盆腔解剖复杂性对手术安全性的影响及如何平衡根治彻底性与功能保护？

贺红英 教授

盆腔解剖的高度复杂性（空间狭小、结构密集、血管神经交错、重要脏器毗邻）对妇科恶性肿瘤手术安全性构成巨大挑战：

1.大出血风险：盆底静脉丛（如骶前静脉丛、膀胱侧窝静脉丛）丰富且壁薄，易损伤导致难以控制的出血。髂血管及其分支损伤后果严重。

2.脏器损伤风险：输尿管、膀胱、直肠、肠管与生殖器官紧密相邻，尤其在肿瘤浸润、炎症粘连或解剖变异时，分离过程中极易误伤。

3.神经损伤风险：盆腔自主神经（支配膀胱、直肠、性功能）和躯体神经（如闭孔神经、股神经）走行于手术区域，损伤可导致术后排尿功能障碍、便秘、性功能障碍、下肢运动感觉障碍等。

4.淋巴水肿风险：广泛淋巴结清扫破坏淋巴回流，尤其联合放疗时，下肢淋巴水肿风险增加。

平衡根治彻底性与功能保护（泌尿、生殖系统）的策略：

1.基于精准解剖和个体化原则：

术前精准评估：通过AI技术联合三维重建、影像学（MRI/CT/PET-CT）检查、临床体格检查准确评估肿瘤大小、位置、浸润深度、与周围结构关系、淋巴结状态，制定个体化手术方案（如选择神经保留术式）。

术中精细解剖：严格遵循前述的解剖平面和间隙进行操作，是减少副损伤的基础。清晰暴露是安全的前提。

神经保护技术：对于早期/局部进展期肿瘤，在保证足够切除范围（如宫旁、阴道旁）的前提下，有意识地识别并分离保护盆腔自主神经丛（如保留神经的广泛子宫切除术）。理解神经与血管束（如子宫深静脉）的解剖关系是关键。

选择性淋巴结切除：前哨淋巴结活检技术可减少不必要的系统性淋巴结清扫，降低淋巴水肿风险，尤其适用于早期低危患者。对高危区域进行针对性清扫。

2.技术应用与创新：

能量器械的精准使用：避免在神经、输尿管、肠管附近过度使用或长时间使用能量器械，减少热损伤。

术中实时监测：如条件允许，使用术中输尿管支架（荧光/显影）可提高安全性。

先进成像技术：吲哚菁绿（ICG）荧光成像可用于识别前哨淋巴结、评估吻合口血供、甚至显示淋巴管（减少损伤）。

保留生育功能手术：对于符合条件的年轻患者（如早期宫颈癌、交界性/早期卵巢癌），可行保留子宫/卵巢的手术（如宫颈广泛切除术、卵巢囊肿/肿瘤剥除术），前提是严格遵守适应症和确保切缘阴性。

平衡的核心在于基于精准的解剖知识和个体化评估，利用先进的技术手段，在保证肿瘤根治性切除（达到安全切缘、完成足够范围的淋巴结评估/清扫）的前提下，通过精细操作和神经保护技术，最大程度地减少对泌尿、生殖、肠道、神经等重要功能的损伤。这需要高超的手术技巧、丰富的解剖知识、准确的术中判断以及对患者生活质量的充分考量。

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资源有限地区推广腹腔镜盆腔解剖技术的基础支持及国际协作的作用？

贺红英 教授

推广腹腔镜盆腔解剖技术所需的基础支持：

1.硬件基础：

基本腹腔镜设备：至少配备可靠的高清摄像系统、光源、气腹机、显示器、基本腹腔镜器械（抓钳、分离钳、剪刀、持针器等）。这是开展手术的物质前提。

关键能量器械：至少配备一种可靠的能量平台（如超声刀或Ligasure），这对安全处理血管、减少出血、进行精细解剖至关重要。

模拟训练设备：投入相对较低的腹腔镜模拟训练箱、基础解剖模型，用于初期手眼协调、器械操作训练。逐步引入虚拟现实（VR）模拟器（如资金允许）进行更复杂场景训练。

2.人才基础：

核心骨干培养：选派有扎实开腹妇科肿瘤手术基础和良好腹腔镜操作潜力的医生，到区域或国家级中心接受系统、规范的妇科肿瘤专科进阶培训（包括理论、模拟、动物实验、临床观摩、导师指导下操作）。

团队建设：培训专业的手术室护士和麻醉医生，熟悉腹腔镜手术流程、器械使用、气腹管理及并发症处理。

3.知识基础：

系统解剖培训：提供高质量的盆腔解剖学教育（理论课程、图谱、3D解剖软件、手术录像讲解），强调层次、间隙、血管神经走行。这是安全手术的基石。

规范化流程与指南：提供针对资源有限环境简化的、标准化的腹腔镜妇科肿瘤手术操作流程指南和质量控制标准。

并发症处理能力：重点培训识别和处理腹腔镜常见并发症（出血、脏器损伤、气腹相关并发症）的能力，包括中转开腹的时机判断。

国际技术协作在提升全球恶性肿瘤微创治疗水平中的作用：

1.知识与技术传播：

教育培训项目：发达国家/地区的顶级中心与发展中国家/资源有限地区建立长期合作，提供线上/线下培训课程、手术演示直播、访问学者项目、远程指导。分享最新的解剖理念、手术技巧、并发症防治经验。

标准化教材与指南推广：合作开发或推广适合不同资源水平地区的、基于循证医学的腹腔镜/微创手术技术指南和培训教材（多语言）。

2.能力建设与中心孵化：

重点培养当地的教学骨干和导师，使其具备独立培训和指导的能力，实现技术的本地化传承。

协助建立区域培训中心：国际组织或协作网络支持在资源相对较好的地区建立区域培训中心，辐射周边更基层的医疗机构。

3.研究与数据共享：

多中心临床研究：合作开展针对资源有限地区特定问题的研究（如简化术式的安全性有效性、低成本解决方案、不同人群的预后），为当地实践提供循证依据。

数据库与登记系统：协助建立或连接国际肿瘤登记和手术质量数据库，便于进行结果比较、质量改进和流行病学研究。

共享最佳实践与解决方案：交流在设备短缺、成本控制、后勤保障等方面的创新性解决方案。

4.资源优化与援助：

设备捐赠与技术支持：在可行范围内，协调捐赠闲置但功能良好的设备或提供优惠采购渠道，并配套技术支持。

远程医疗支持：利用远程会诊平台，为复杂病例提供国际专家的实时咨询或术后讨论。

5.倡导与政策影响：

提升认知：协作网络共同发声，提高全球和地区政策制定者对妇科肿瘤微创治疗可及性重要性的认识。

促进资源分配：用协作产生的数据和成功案例，倡导政府和国际组织增加对资源有限地区癌症诊疗，特别是能力建设和技术普及的投入。

在资源有限地区推广腹腔镜技术，需要硬件、人才、知识和制度的协同支持，核心是培养具备扎实解剖基础和娴熟技巧的本地化团队。国际协作是加速这一进程的关键引擎，通过知识传递、能力建设、研究合作和资源优化，能够弥合全球医疗差距，最终提升全球妇科恶性肿瘤的微创治疗水平和患者生存质量。国际协作的目标不仅是引进技术，更是赋能当地医疗系统实现技术的可持续发展和自主创新。