大咖论道 | 国内外宫颈癌指南的最新进展与临床热点话题研讨
2022-07-14
来源:妇产科网
浏览量:21574

大咖论道 | 国内外宫颈癌指南的最新进展与临床热点话题研讨


7月8-10日,第八届全国阴道镜和宫颈病理学(CSCCP)大会在线上顺利召开,本次大会的主题是“推进下生殖道病变的精细化管理”,集合了妇产科的众多大咖,为大家带来了一场学术饕餮盛宴。


7月9日下午,在年轻女性分论坛的专题研讨会上,由CSCCP大会主席、北京大学人民医院魏丽惠教授主持,复旦大学附属妇产科医院隋龙教授,做了题为《国内外宫颈癌指南的最新进展》的专题报告,并就临床常见的两个热点问题做了深入探讨。




WechatIMG2611.jpegWechatIMG2612.jpeg




2019-2021 四部重要指南更新:推荐HPV DNA单独初筛


隋龙教授首先介绍了2021年国家卫健委《宫颈癌筛查工作方案》、2021年WHO《宫颈癌前病变筛查和治疗指南》第二版、2020年的ASC指南和2019年的ASCCP指南的更新。这些指南都强调了HPV DNA用于初筛的价值,同时基于同等风险,同等管理的理念 -- 在HPV初筛阳性的管理中,HPV 16/18型具有最高的风险,需要直接转诊阴道镜,而其他12种亚型阳性,通过细胞学或者VIA(WHO指南)进行分流。




热点问题1:为什么指南推荐HPV18型阳性需要转诊阴道镜,而HPV31/33/52/58需要结合细胞学分流?
WechatIMG2613.jpeg

隋龙教授指出,虽然从流行率来看,HPV18型导致的CIN3+的总体数量不如HPV31/33/52/58,但是病例数多并不等于风险高,风险值的计算是将某个亚型导致CIN3+的数量除以该亚型的感染数量,如果CIN3+病例数多,这个亚型的感染人数更多,这样该亚型风险值反而是减少的。从KPNC和Athena的临床研究看,HPV18亚型的风险值是略高于HPV31/33/52/58亚型的。


隋教授进一步指出:HPV18型需要转诊阴道镜的关键,并不是它CIN3+的风险,HPV18型阳性/细胞学阴性的风险值并没有达到转诊阴道镜阈值,2019年ASCCP指南提出HPV18亚型特殊管理的核心原因是:


1) HPV18型阳性/细胞学阴性的癌症的风险高(0.2%),癌变进展快。


2) 在鳞癌和腺癌中的占比,HPV18型远高HPV31/33/52/58亚型(鳞癌13.2%,腺癌36.3%)。


3) HPV18型阳性导致的子宫腺上皮内病变和腺癌,更容易被细胞学漏诊。


所以HPV18型阳性需要特殊管理,直接转诊阴道镜,而HPV31/33/52/58 CIN3+风险值接近HPV18型,同样没有达到转诊阴道镜阈值,但是这些型别癌症风险远不如HPV18型,所以通过细胞学分流,统一管理。





热点问题2:HPV病毒载量,能否反映病变的严重程度?


WechatIMG2614.jpeg


目前HPV定量相关研究很多,但国际上存在很多争议。隋龙教授分享了Nature Review上关于HPV的一篇综述:罗列了支持定量和不支持定量的研究,发现两者存在巨大争议。


在生物学机理方面,美国国立卫生研究院(NIH)关于HPV病毒整合的综述,描述了HPV病毒生命周期的三个阶段:


△早期感染基底层细胞,环状病毒DNA ,低拷贝复制。


△随着基底层细胞分化,环状病毒DNA,大量复制。


△病毒整合,生命周期的终结,部分基因丢失,无法再形成环状DNA复制。


从理论上,随着病变程度越高,病毒发生整合越多,病毒复制能力下降,定量也会下降。




另外,柳叶刀杂志关于《HPV和宫颈癌》的一篇综述,也指出宫颈病变的异质性:“HPV定量是同一患者不同级别,不同大小,不同数量的病变,的复杂总和,病毒载量的含义并不明确”。而对于病理诊断,报告的只是这个患者最严重的病变。两者并不对等。


中国医科院肿瘤医院陈汶教授组织的一个大规模多中心临床研究,这个研究不仅覆盖广,规模大,和其他研究相比,它纳入了很多癌症的病例。从最终的数据看,除了16亚型之外,其他HPV型别定量和病变程度并不相关,如果是不同亚型的多重感染,即便是16亚型,HPV定量和病变程度也不具有一致的相关性。


Nature Review上关于定量的观点:“病毒载量和疾病的关系比想象中复杂。病毒载量与宫颈疾病之间的关联,因 HPV 类型、病毒的整合状态和宫颈病变的异质性而不同。这些关系的复杂性表明病毒载量在临床上无使用价值。”


最后,北京大学人民医院魏丽惠教授点评到,从2021年卫健委发布的《宫颈癌筛查工作方案》到WHO,ASCCP,ACS等,均认可HPV16/18型需要特殊管理,其他的12种HPV亚型,结合细胞学分流。也指出国内外关于HPV定量存在争议,未来是否能应用到临床,需要更多的临床医学循证。