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胎儿心律失常的临床意义及预后的研究
2004-06-10
作者:樊庆泊 盖铭英 杨剑秋
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胎儿心律失常的临床意义及预后的研究
樊庆泊 盖铭英 杨剑秋
[摘要] 目的 总结胎儿心律失常原因, 进一步探讨其临床意义及对胎儿预后的影响。方法 采用回顾性分析方法,对26例胎儿心律失常孕妇的情况,胎儿心律失常的临床表现、诊断方法,结合长期随诊结果进行总结。 结果 胎儿心律失常的发生率为0.2%。26例胎儿心律失常中,3例为胎儿心动过速(11.5%),4例为胎儿心动过缓(15.4%), 19例为不规则胎儿心律(73.1%);胎儿心律失常平均诊断孕周为35+2周(15周~41+1周)。26例中22例为产前胎心听诊时发现胎儿心律失常;1例为妊娠15周超声检查时发现胎儿心律失常;3例胎心监测发现胎儿心律失常。17例产前进行了胎儿超声心动检查,其中6例胎儿超声心动检查提示胎儿室性早搏,心脏结构未见异常,占35.3%,余未见异常。产后新生儿均存活,随诊24例(92.3%),16例新生儿进行了超声心动检查,其中2例诊断为先天性心脏病,均为房间膈缺损。先天性心脏病新生儿在心律失常胎儿中发生率为7.7%。结论 大多数心律失常的胎儿预后是好的,心脏畸形的发生率很低。对于持续性心率慢的胎儿,需注意心脏结构异常的存在;对于心律失常胎儿的处理采用期待疗法,根据产科指征决定终止妊娠的方式。

[关健词] 胎儿心律失常; 先天性心脏病;胎儿超声心动检查

作者单位:100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院妇产科


The clinical significance and prognosis of fetal arrhythmias. FAN Qingbo, GAI Mingying, Yang Jianqiu, et al. Department of Obstetrics and Gynecology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100730,China
[Abstract] Objective To summarize the common causes of fetal arrhythmia and explore its clinical significance and correlation with fetal prognosis. Methods 26 cases of fetal arrthythmias,the clinical situation and diagnostic procedure as well as the results of long-term follow-up were analyzed retrospectively. Results The incidence of fetal arrhythmias is 0.2%. 11.5%(3/26) of them were diagnosed fetal tachycardia, 15.4% (4/26) of them were diagnosed fetal bradycardia and 73.1%(19/26)were diagnosed irregular fetal cardiac rhythm . They were diagnosed at the average of 35+2 weeks gestation(15 weeks to 41+1weeks). 22 cases were diagnosed by antenatal fetal auscultation, 1 case was diagnosed by ultrasonography at 15 weeks ' gestation, 3 cases were diagnosed by fetal heart monitoring. We performed fetal echocardiograms on 17 fetuses , 6 cases (35.3%)showed that premature atrial contraction with normal structure of fetal heart. All of the neonates survived postnatally and 24 of them (92.3%) accepted follow-up. Echocardiograms for16 neonates were performed and 2 of them were identified as atrial septal defects with normal heart rhythms. The incidence of structure heart disease in fetal arrhythmia is 7.7%. Conclusions The prognosis is well for the most of the fetuses with arrhythmias, the incidence of structure heart disease is very low among them. We shoud pay attention to diagnose the fetus of structure heart disease with persistant bradycardia. Temporization for the management of arrhythmiatic fetuses should be accepted and the decision for termination of pregnancy should be made according to obstetric indication.
[Key words] fetal arrhythmias, congenital heart disease, fetal echocardiography

在常规产前检查过程中,常常会发现胎心率异常而引起孕妇和产科医师的重视。胎儿心律失常定义为任何与宫缩无关的不规律的胎儿心率,或者正常范围之外的心率(超过120~160次/min规律的胎儿心率)。为了解胎儿心律失常的临床意义及对胎儿预后的影响,现将我院10年来胎儿心律失常有关资料总结如下。

资料与方法
一、资料
我院自1991年12月至2002年1月共收治孕产妇12,799例,发现胎儿心律失常者为26例,占0.2%, 存活26例,随诊24例。
二、方法
根据产前胎心听诊、胎心监测对胎儿心率和心律进行检查,如果发现为持续性心律失常,行胎儿超声心动图检查:直接观察心脏壁运动频率,对心脏结构进行检查,评价胎儿心脏功能及胎儿一般状况。结合长期定期随诊及产后新生儿随诊结果,进行回顾性分析。
结果
孕妇的一般情况
26例胎儿心律失常孕妇中,平均年龄28.5岁(24~37岁),其中1例为高龄初产孕妇;平均妊娠次数为2次(1~4次);24例为初产妇(92.3%), 2例为经产妇(7.7%); 4例有不良孕产史(其中1例既往分娩先天性心脏病,大血管错位新生儿;1例分娩新生儿因羊水吸入而死亡;1例妊娠双胎于妊娠6个月胎死宫内;1例妊娠3个月胚胎停育)。2例产妇并发轻度妊娠高血压综合征。
胎儿心律失常的临床特征
临床表现及诊断孕周: 3例(11.5%)胎儿心动过速,最高到180 bpm ; 4例(15.4%)胎儿心动过缓,最低至80 bpm 。19例(73.1%)为正常心率伴胎儿心律不齐;平均诊断孕周为35+2周(15周~41+1周),22例(84.6%)于妊娠32周后发现。
诊断方法:(1)胎心听诊:22例为产前胎心听诊时发现胎儿心律失常:2例为胎儿心动过速 ,2例为胎儿心动过缓,18例为胎儿心律。
(2)超声检查:1例为妊娠15周超声检查时发现胎儿不规则胎心律不齐。(3)胎心监测:3例为胎心监测时发现胎儿心率失常,其中1例为心动过速 ,2例为心动过缓。(4)胎儿超声心动检查:上述26例中,17例产前进行了胎儿超声心动检查,平均检查孕周为 35+2周(妊娠15周~39周),心脏结构均未见明显异常;6例胎儿超声心动检查提示胎儿房性早搏,占35.3%。
终止妊娠孕周及妊娠结局:终止妊娠平均孕周为40+2周(37+4周 ~41+2周); 9例(35.6%)产妇以剖宫产终止妊娠(其中胎心监测及羊水检查发现胎心及胎粪型胎儿宫内窘迫6例,胎位异常2例,高龄初产1例),17例以阴道分娩终止妊娠(64.4%)。
处理: 4例胎心过缓孕妇中,1例孕妇进行了母血和脐血的抗SS-A,抗SS-B检测,结果为阴性;心律失常胎儿的处理采用期待疗法及对症处理如吸氧,左侧卧位和胎心监测等,未采用抗胎儿心律失常药物治疗,根据产科指征决定终止妊娠的方式。
新生儿预后及诊断
新生儿一般情况:新生儿性别男、女各为13例,新生儿平均体重为3246.1g(2650g~3900g),平均身长为49.3cm(47cm~51cm)。
新生儿预后及诊断:产后26例新生儿均存活,24例随诊新生儿中16例进行了超声心动检查,其中2例诊断为先天性心脏病,均为房间膈缺损3mm,在26例胎儿心律失常中其发生率为7.7%。2例房缺中1例为胎儿心动过缓,1例为胎心不规律。6例产前超声心动检查提示胎儿房性早搏孕妇,产后仅有1例发现新生儿仍有房性早搏存在。
随诊情况
26例中随诊24例(92.3%)。随诊期限:产后>5年3例,4~5年5例,3~4年5例,2~3年6例,<1年5例。
24例新生儿中1例产后听诊发现房性早搏,产后6周随诊早搏消失;2例诊断为先天性心脏病新生儿,1例至今随诊3余年,无明显临床体征, 超声心动检查提示新生儿房缺消失;另外1例至今随诊9个月,婴儿发育良好,无明显临床体征,尚未复查超声心动检查。其余无心律失常存在。
讨论
在常规产前检查过程中,约有0.03%~1%孕妇有胎儿心律失常,进行胎儿超声心动检查孕妇中,发现15%的胎儿存在心律失常 [1,2]。
一、胎儿心律失常的发生机制及分类
胎儿心动过速发生机制尚未明了。研究发现,未成熟的房性节律发生于心房的相对不应期,诱发一个或多个重复反应,不均匀传导形成折返,导致房扑和房颤发生。胎儿心房的大小与房扑的产生有关。研究表明,心房内的折返区需在妊娠27周至30周发展到一定的大小,方可引起房扑的产生。此外,心肌应激性增加以及旁路途径发生率增高亦与房扑发生有[2]。
胎儿心脏结构异常,胎儿宫内缺氧(例如由于脐带因素或胎盘功能减退造成)以及孕妇循环中的自身抗体抗SS-A(Ro)和抗SS-B(La)均可引起胎心率减慢的胎心律失常。自妊娠18周开始,抗SS-A和抗SS-B抗体通过胎盘进入胎儿循环,与胎儿心脏传导系统结合,引起胎儿房室结组织局部炎性反应,纤维化,出现房室传导阻滞,胎儿心动过缓,在我们的研究中,仅有1例孕妇进行了母血和脐血的抗SS-A,抗SS-B检测,结果为阴性。
胎儿心律失常一般分为三类:胎儿心动过速,胎儿心动过缓和不规则胎儿心律。本研究中胎儿心动过速、胎儿心动过缓、不规则胎儿心律在胎儿心律失常中的发生率分别为11.5%,15.4%, 73.1%。
胎儿心动过速包括阵发性室上性心动过速、房性心动过速、房扑及房颤。胎儿房扑通常为宫内胎儿充血性心衰、水肿和死亡的原因[2]。胎儿心动过缓,一般分为窦性心动过缓和房室传导阻滞。大多数不规则心律的胎儿为正常的房性期外收缩[3]。正常健康新生儿期外收缩的发生率为14%[4]。
二、胎儿心律失常的诊断
胎儿心律失常的常见诊断方法为胎心听诊,胎心监护以及胎儿超声心动图检查。
胎儿超声心动图检查是诊断胎儿心律失常的一种准确方法[5 ],当发现原因不明的持续性胎儿心失常,需行胎儿超声心动图检查,进一步明确胎儿心脏结构和功能。
胎心监测是另外一种有效的诊断方法。虽然胎儿心动过速多发生于妊娠晚期,但Copel 等人[6]研究发现,23.2%的胎儿出现心动过速的孕周≤24周,由于妊娠较早阶段做胎心监测意义不大,然而,如持续存在胎儿心动过速,则提示需行胎儿超声心动检查,如果不能行此项检查,胎儿心电监测可能仍不失为一种安全的选择。
出现持续心动过缓的胎儿应引起医生和产妇警惕。重要的是要将由于缺氧引起的胎儿宫内窘迫、心脏结构异常与房室传导阻滞鉴别,缺氧性心动过缓为窦性心动过缓,常为严重的甚至胎儿临终前的表现,需立即终止妊娠,已挽救濒危的胎儿。胎儿心动过缓与严重先天性心脏结构缺损有关者, 预后不良。最新研究报道,此二种情况在心律失常围产儿中死亡率高达85%, 而单纯房室传导阻滞患儿仅为10%[7] 。单纯性房室传导阻滞与孕妇临床隐匿性结缔组织疾病有关,常可检测到抗SSA抗体和抗SSB抗体,但仅有半数孕妇妊娠前诊断结缔组织疾病。
三、胎儿心律失常与新生儿先天性心脏病的关系
大多数心律失常的胎儿预后是好的,文献报道心脏畸形的发生率很低,仅为0.3%[6],持续胎儿心动过缓与严重先天性心脏结构缺损有关[1]。胎儿心动过速时胎儿心脏结构的异常的几率为3%左右。正常胎心率伴有胎心节律失常时,约1%的几率有胎儿心脏结构的异常,本组资料中,有1例产前胎心不规律孕妇,产后新生儿诊断为先天性心脏病,房间膈缺损,在不规则胎儿心律新生儿中的发生率为5.9%(1/17),正常范围的胎心率伴有胎儿心律失常时,多在产后消失。有1例产前胎心过缓新生儿诊断为先天性心脏病,房间膈缺损,在胎心过缓新生儿中的发生率为25%(1/4)。在本研究中,在胎儿心动过速组,无心脏结构异常发生,多数持续性心动过速的胎儿,如果不伴有胎儿心衰,水肿,则临床意义不大,产后多消失。
四、胎儿心律失常处理
在本研究中,84.6%胎儿心律失常在妊娠32周后发现,平均诊断孕周为35+2周(15周~41+1周),因此,胎儿心律失常多发生于妊娠晚期。处理胎儿心律失常时需要考虑:孕周、胎儿水肿、心动过速的类型和机制;孕妇接受药物治疗的危险与受益比率。
1、保守治疗:无持续性心动过速的胎儿通常采用期待疗法,密切监测,不需抗心律失常治疗。Simpson等[8]评估了无胎儿水肿时的室上性心动过速的保守治疗,发现该疾病的自然发展过程是良好的。Kleinman等[9]研究发现,持续性室上性心动过速出现48h,可造成胎儿心衰和腹水发生。然而,一但出现胎儿心衰和腹水,预后不良的可能性提高,故应预防其发生。
胎儿心动过缓的处理取决于对其病因,心脏结构异常尤其是心房结构异常的准确评价,确定胎儿的宫内状况以及心脏功能。妊娠前,应进行孕妇完全性房室传导阻滞危险因素咨询,孕妇抗SS-A或SS-B抗体检测等。产前对抗体检测阳性孕妇进行密切监测, 对家族史阳性者以及持续性胎心率<100次/min胎儿行超声心动图检查;对Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞胎儿进行连续监测。对确定有心脏结构异常者,视病情考虑终止妊娠与否。
不规则胎儿心律若为偶然出现,可行临床随诊;若持续存在,应进行胎儿超声心动图检查,密切随诊。
2、药物治疗:对于持续性室上性心动过速的非水肿胎儿,可进行药物治疗。Van Engelen等[10]报道采用地高辛治疗的非水肿胎儿,71%出现心律转变。对于心动过缓的水肿胎儿处理,孕妇注射影响心肌收缩速率的药物(Chronotropic agents)如异丙肾上腺素或特普他林(叔丁喘宁)已取得一定疗效[11]。亦常用地高辛注射改善胎儿心功能来治疗胎儿水肿[12]。建议心动过缓的胎儿尽早使用起搏器[13]。产后对于极不成熟或水肿新生儿亦可短期放置心包膜或心内膜导联[14]。应预防或减少孕妇循环系统中抗体对胎儿心肌及心脏传导系统的损害,文献中有采用皮质类固醇成功治疗胎儿Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞的报道 [15]。
胎儿不规则心律药物治疗效果有限,早期使用甾体类固醇或血浆置换术是受到争议的治疗方法。若发现结构性心脏病或水肿胎儿可考虑尽早终止妊娠,产后必要时可安装临时性起搏器;对于心率<60次/min,出现症状或结构性心脏病患儿,可安装永久性起搏器。
参考文献
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