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【每周一课】NO.08 樊尚荣教授:妊娠合并梅毒的诊疗决策
2016-05-04
作者:王小芳 编校整理
来源:中国妇产科网
浏览量:205

本期主题:妊娠合并梅毒的诊疗决策

本期主讲:樊尚荣 教授

北京大学深圳医院妇产科主任、教授、主任医师。中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组委员。发表学术文章150余篇,其中18篇论文在SCI收录期刊发表。

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  梅毒这个曾经在欧洲甚至世界范围肆虐的一类疾病,从最初发现至今历经了几百年的光阴,人类与梅毒抗争的历史如同一场战争,没有硝烟,但却曲折,随着青霉素的诞生此类疾病慢慢沉寂,但梅毒对于人类的伤害未曾停息。重视妊娠期梅毒患者及其对胎儿的影响值得关注。中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组于2012年在《中华妇产科杂志》发表了“妊娠合并梅毒的诊断和处理专家共识”,北京大学深圳医院妇产科樊尚荣教授是该共识的责任作者,以下由他为您讲述妊娠期梅毒的诊断要点及治疗决策。

  一、妊娠合并梅毒的重要性

  梅毒是由苍白螺旋体引起的一种慢性传染病,临床表现复杂,几乎可侵犯全身各器官,造成多器官损害。我国妊娠合并梅毒的发生率为2‰-5‰,几乎每个产科医生每年都会遇到妊娠合并梅毒病例。妊娠合并梅毒可引起早产、死胎和分娩先天梅毒儿。通过及时诊断和治疗妊娠合并梅毒,可使94.7%-99.1%孕妇获得健康婴儿。

  二、梅毒对妊娠的影响

  (一)妊娠结局:不同孕周感染梅毒会导致不同结局。孕2周感染可引起流产风险;孕16~20周后感染可致死产、早产、低出生体重、新生儿死亡、婴儿感染和不良围产结局等可能;孕24~32周感染通常有发生死胎的风险。

  (二)孕期驱梅治疗失败的常见因素有:未系统产前检查、产时非螺旋体试验滴度高(RPR或VDRL滴度≥1:16)、早期梅毒或梅毒病期不清、在分娩前一月内诊断和梅毒未治疗。

  (三)先天梅毒发生的相关因素:同孕妇梅毒期别、妊娠期治疗的早晚、孕妇梅毒血清抗体滴度的高低相关:期别越早,先天梅毒的发生率越高;开始治疗的孕周越小,效果越好,先天梅毒的发生率越低;孕妇梅毒血清抗体滴度越高,胎儿感染发生率亦越高,孕妇RPR或VDRL≥1:16者容易发生胎儿感染,RPR或VDRL≤1:4者不容易发生胎儿感染。

  三、梅毒筛查和诊断

  (一)筛查

  1.首次产检时,应对所有孕妇进行梅毒血清学试验筛查。

  2.非螺旋体试验:用于筛查和评价治疗效果。包括RPR或VDRL。

  3.螺旋体试验:确诊试验,感染后终生阳性。包括TPPA和FTA-ABS。

  4.非螺旋体试验或螺旋体试验可相互确诊。

  5.感染高危孕妇或之前未梅毒血清学检测或在妊娠头3个月内血清检测阳性者,均应在妊娠最后3个月早期和分娩时进行梅毒血清学检测。

  6.婴儿出院前,要明确母亲梅毒血清学状况,每个孕妇在妊娠期间至少进行1次梅毒血清学检查。

  (二)诊断

  主要根据临床表现、梅毒血清学检查或病灶部位找苍白螺旋体诊断。由于大多数妊娠合并梅毒没有症状及体征,梅毒血清学筛查是发现妊娠合并梅毒最重要的方法。

  四、妊娠期梅毒治疗

  

  (一)一般原则

  1.治疗目标包括治疗孕妇疾病及预防或减少先天梅毒的发生。

  2.孕妇若梅毒血清学呈阳性,但又不能排除梅毒时,尽管有过抗梅毒治疗,为了保护胎儿,应再作抗梅毒治疗。

  3.根据孕妇梅毒分期不同,采用相应合适青霉素方案治疗,用法及用量与同期非妊娠期梅毒患者相似,必要时可增加疗程。

  (二)药物治疗

  首选青霉素。脱敏无效者,可选用头孢类药物。

  1.一期梅毒、二期梅毒及病期一年内潜伏梅毒

  苄星青霉素,240万u,肌注,每周1次,共2次;或普鲁卡因青霉素,80万u/日,肌注,连续10天。

  2.病期在1年以上或病期不清潜伏梅毒

  苄星青霉素,240万u,肌注,每周1次,共3次。或普鲁卡因青霉素,80万u/日,肌注,连续10天。

  3.对青霉素过敏者选择头孢菌素,但后者预防先天梅毒的价值未确定,具体用法:头孢曲松250mg,肌注,每日1次,共10日。或头孢曲松500mg,肌注,隔日1次,共10日。

  4.吉-海反应:驱梅治疗过程可能发生吉-海反应,引起发热;子宫收缩;胎动减少;暂时性晚期胎心减速;早产、死胎或死产。对孕晚期非螺旋体试验抗体高滴度(如RPR≥1:32阳性)患者治疗前口服强的松5mg,4次/日,共4天,可减轻吉-海反应。

  5.注意事项:超声检查胎儿肝肿大、腹水、脑积水,提示胎儿治疗失败危险性大;四环素和强力霉素孕妇禁用,红霉素治疗不能预防先天性梅毒;妊娠合并梅毒孕妇在治疗前应同时检查HIV及其它性传播疾病(STD);性伴侣必须同查同治。

  (三)产科处理

  结合孕妇具体情况可选择终止妊娠或继续妊娠;分娩方式根据产科指征确定;在分娩前已接受规范驱梅治疗并对治疗反应良好者,排除胎儿感染后,可以母乳喂养。

  (四)治疗后随访

  1.早期梅毒经足量规范治疗后3个月非螺旋体试验抗体滴度下降2个稀释度,6个月后下降4个稀释度。一期梅毒1年后非螺旋体抗体试验转为阴性,二期梅毒2年后转为阴性。晚期梅毒治疗后非螺旋体试验抗体滴度下降缓慢,大约50%患者治疗后2年非螺旋体试验仍阳性。

  2.妊娠合并梅毒治疗后,在分娩前应每个月行非螺旋体试验,抗体高滴度在患者治疗后3个月如非螺旋体抗体滴度上升或未下降2个稀释度,应予重复治疗。低抗体滴度(如VDRL≤1:2;RPR≤1:4)患者治疗后非螺旋体试验抗体滴度无上升,通常无需再次治疗,分娩后按非孕妇梅毒随诊。

  五、梅毒孕妇新生儿的随访

  (一)先天梅毒的诊断及治疗

  1.诊断依据:(1)典型的先天梅毒临床症状和体征;(2)从病变部位、胎盘或脐带处找到梅毒螺旋体;(3)RPR滴度≥4倍母血RPR浓度。

  2.治疗方案:

  水剂青霉素,出生7日内,5万u/kg,每12小时1次,静滴;出生7日后,5万u/kg,每8小时1次,静滴,连续10~14日。或普鲁卡因青霉素5万u/kg, 1次/日,肌注,连续10~14日。

  (二)血清阳性的婴儿的随诊

  1.对血清阳性婴儿,于出生后第1个月及以后每2~3个月随诊检查一次。

  2.未获感染者,则RPR滴度从3月龄应逐渐下降,至半岁时应消失。

  3.若发现其滴度保持稳定或增高,对患婴重新检测估价,并彻底治疗。

  4.有条件可检测FTA-ABS IgM,阳性者可诊断先天梅毒,结果阴性不能排除梅毒感染。

  梅毒是可以治愈的性传播疾病,重点是正确和早期诊断,及时和恰当治疗。对妊娠合并梅毒正确诊疗可显著改善母婴预后,共识推荐的处理原则与国际接轨,强调循证医学证据和卫生经济学原则。不仅要提高阻断效率,还要最大程度避免医疗资源浪费。


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