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【每周一课】NO.15 刘铭教授:双胎妊娠早产处理证据梳理
2016-05-04
作者:刘铭
浏览量:226

qYYBAFTtqOaAUgxiAAKNDCXuS4Y133_96_96_1.jpg本期主题:双胎妊娠早产处理证据梳理

本期主讲:刘铭 教授

副主任医师,医学博士。上海市围产学会青年委员。擅长单胎、双胎流产/早产的防治,剖宫产术后阴道分娩(VBAC)的诊治。

  本期课程视频:

  本期课程摘要:

  随着双胎妊娠的增多,双胎妊娠合并症的处理也越来越受到妇产科医生的重视,关于双胎妊娠自发性早产,由于双胎妊娠病例数较少,目前可用于指导临床的好的证据也相对较少,也使得大家在临床上对相关的问题存在不少疑惑。今天就由刘铭教授带领大家梳理双胎妊娠自发性早产处理的相关证据,以期能够帮助解决临床问题。

  一. 双胎妊娠自发性早产高危因素

  目前公认的主要有短宫颈、泌尿生殖道感染、子宫过度膨胀。下面主要对宫颈长度与早产的关系进行说明

  1.宫颈长度预测早产

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  以上研究得出结论:双胎妊娠宫颈长度6-10mm,32周前早产率约为84%,宫颈长度11-15mm,32周前早产率在60%左右,可见宫颈长度与32周前早产率呈负相关。

  To, M.S., et al., Maternal characteristics and cervical length in the prediction of spontaneous early preterm delivery in twins. Am J Obstet Gynecol, 2006. 194(5): p. 1360-5.

  2. FFN(fetal fibronectin,胎儿纤维连接蛋白)与宫颈长度联合预测早产

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  对于无症状双胎妊娠早产预测,FFN和宫颈长度联合预测,这篇文章得出结论,认为FFN阳性预测价值比短宫颈可能更好。

  To, M.S., et al., Maternal characteristics and cervical length in the prediction of spontaneous early preterm delivery in twins. Am J Obstet Gynecol, 2006. 194(5): p. 1360-5.

  3. 宫颈长度的测量

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  测量方法强调选择经阴道超声,需规范性测量,如当宫颈弧度很弯,如右图所示,即当宫颈两端连线终点取垂线大于5mm时,需取两个边的和,而不是宫颈两端连线的长度。

  另一方面,需认识到超声测量宫颈长度的局限性,宫颈管长度会有动态变化,如下图所示的病例,图1、2可看到环扎线下宫颈扩张,测量过程中,图3、4可见宫颈管闭合,宫颈长度从3mm变为17mm。

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  二. 双胎妊娠自发性早产的处理:

  包括孕激素、宫颈托和宫颈环扎术。

  1.孕激素

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  SPB(spontaneous preterm birth,自发性早产),CL(cervical length,宫颈长度)

  如上表所示,对于双胎或多胎妊娠,无自发性早产史和短宫颈,孕激素无益,有二者任意一个,孕激素可能有益。下面看几篇有关孕激素在多胎妊娠中的应用文献。

  1) 17α羟孕酮

  为人工合成孕激素,目前国内还没有这种制剂的孕激素。此研究表明,17α羟孕酮

  虽然不能降低早产率,但能增加新生儿出生体重。

  Awwad, J., et al., A randomised controlled double-blind clinical trial of 17-hydroxyprogesterone caproate for the prevention of preterm birth in twin gestation (PROGESTWIN): evidence for reduced neonatal morbidity. Bjog, 2015. 122(1): p. 71-9.

  2) 阴道孕激素

  此研究认为,对于宫颈短的双胎妊娠,阴道孕激素可以降低32周和34周前的早产率,可以延长孕周。

  El-Refaie, W., M.S. Abdelhafez, and A. Badawy, Vaginal progesterone for prevention of preterm labor in asymptomatic twin pregnancies with sonographic short cervix: a randomized clinical trial of efficacy and safety. Arch Gynecol Obstet, 2015.

  3) 一项meta分析比较17α羟孕酮及阴道内用孕激素,得出结论:对于双胎妊娠宫颈长度≤25mm,阴道孕激素可以改善妊娠结局;对于无宫颈短的病例,无明显作用。

  Schuit, E., et al., Effectiveness of progestogens to improve perinatal outcome in twin pregnancies: an individual participant data meta-analysis. Bjog, 2015. 122(1): p. 27-37.

  2.宫颈托

  1)宫颈托作用原理

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  2)宫颈托与双胎妊娠自发性早产

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  2013年Lancet发表的proTWIN研究结论:对于非选择性的多胎妊娠,预防性使用宫颈托不能改善围生期结局,但二次分析发现,对于宫颈长度<38mm的双胎病例,可能有益。

  Liem, S., et al., Cervical pessaries for prevention of preterm birth in women with a multiple pregnancy (ProTWIN): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet, 2013. 382(9901): p. 1341-9.

  3.宫颈环扎

  1)一项RCT研究和一项回顾性研究均得出结论:预防性宫颈环扎对无高危因素的双胎妊娠无益。

  Dor, J., et al., Elective cervical suture of twin pregnancies diagnosed ultrasonically in the first trimester following induced ovulation. Gynecol Obstet Invest, 1982. 13(1): p. 55-60.

  Roman, A.S., et al., Prophylactic cerclage in the management of twin pregnancies. Am J Perinatol, 2013. 30(9): p. 751-4.

  2)对宫颈短或者合并早产史的双胎妊娠可能有益,仍需进一步研究。

  Eskandar, M., et al., Cervical cerclage for prevention of preterm birth in women with twin pregnancy. Int J Gynaecol Obstet, 2007. 99(2): p. 110-2.

  Saccone, G., et al., Cerclage for short cervix in twin pregnancies: systematic review and meta-analysis of randomized trials using individual patient-level data. Acta Obstet Gynecol Scand, 2015. 94(4): p. 352-8.

  3. 双胎妊娠紧急宫颈环扎可能有益,结局与单胎妊娠相似。

  Rebarber, A., et al., Outcomes of emergency or physical examination-indicated cerclage in twin pregnancies compared to singleton pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2014. 173: p. 43-7.

  刘铭教授在本次讲座中不仅分析了文献数据,还结合自身工作中遇到的病例进行生动讲解。根据以上整理的证据,目前可以得出结论,孕激素对于有早产史或宫颈短的双胎妊娠可能有益,宫颈托对宫颈短的双胎妊娠可能有益,预防性宫颈环扎对无高危因素的双胎妊娠无益,对宫颈短或者合并早产史者是否有益,需进一步研究。


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