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【每周一课】NO.11 姚书忠教授:腹腔镜子宫峡部环扎术
2016-05-04
作者:王小芳编校整理
来源:中国妇产科网
浏览量:423

本期主题:腹腔镜子宫峡部环扎术

本期主讲:姚书忠 教授

中山大学附属第一医院主任医师、教授,妇产科学博士研究生导师。擅长子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌及子宫内膜异位症等的腹腔镜手术治疗。

本期课程视频:

本期课程摘要:

  子宫颈机能不全是妇产科医生在临床常遇到的问题,它指在早孕晚期没有宫缩的情况下发生宫口扩张,不能再维持妊娠继续,从而导致不能存活的胎儿丢失。发生率在整个妊娠人群中占1%,在反复流产患者中约占8%。患者常反复在相近周数丢失胎儿,最多者可以有近十次晚期流产史,对患者身体和精神的打击可想而知。宫颈机能不全的主要治疗方法是宫颈环扎术,最早经阴道进行,应用了数十年,有较高的失败率。近年来,经腹腔镜下子宫峡部环扎术逐渐开展起来,由于其微创及成功率高的特点,深受患者欢迎。今天就由姚书忠教授向大家介绍腹腔镜子宫峡部环扎术。

  子宫颈机能不全病因可分为,先天性子宫颈发育不良,后天因为人流或引产损伤宫颈,或宫颈锥形切除术后,或宫颈过早成熟。其诊断需结合病史,临床体检,超声波检查,满足以下第1条,再加2.3条中任意一条即应考虑宫颈机能不全的诊断:1.有明确的一次以上中期妊娠自然流产史;临床表现为无明显子宫收缩而颈管消失,羊膜囊突出于阴道;2.非孕期时,7号宫颈扩张器无阻力地置入宫颈内直至宫腔;3.超声测量妊娠期子宫颈内口宽度>1.5cm,非孕期宫颈长度<2.5cm。

  经阴道环扎术的手术方式如下图,非常简单明了,但它具有一定的局限性,手术操作经过阴道,可导致环扎后感染和羊膜早破,另外术后需长期卧床,手术失败率约30%。

  腹腔镜子宫峡部环扎术,分为孕前和早孕期环扎术,将从以下几个方面进行介绍:

  一、环扎部位及与经阴道环扎的区别如图所示:

  二、手术方法:

  1. 孕前腹腔镜子宫峡部环扎术



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  手术应在月经干净后3-7天进行,术前需常规行宫腔镜检查以判断有无宫腔粘连,并用宫颈扩张器探测宫颈管的松紧度。

  非孕期环扎术对盆腔影响小,术后来过一次月经即可试怀孕。手术关键是环扎松紧度的调节,以6号半扩宫棒有阻力通过为标准,既能保证孕期孕囊不外脱,也可在孕早期发生胚胎停育时行清宫术。

  2. 孕期腹腔镜子宫峡部环扎术

  手术时机:选择在早孕期进行,一般在孕6-8周进行手术,术前超声检查看到胎心才可手术,孕周越大,手术越困难。

  禁忌症:既往盆腔手术史,不适宜做早孕期腹腔镜环扎术。

  手术方法:因孕期不能举宫,需用超声刀剪断两侧圆韧带,剪开阔韧带至膀胱腹膜反折水平,剪开膀胱腹膜反折,暴露子宫峡部及两侧的子宫血管束。用环扎带由后向前进针,在血管内侧穿过,将结打在宫颈前方。再环绕宫颈一次,重复环扎一次。

  可见孕前和孕期腹腔镜子宫峡部环扎术也有区别,孕前手术把结打在宫颈后,是为了尽量不改变盆腔结构,尽量减少盆腔粘连引起的不孕,而孕期手术因无法使用举宫器,把结打在宫颈前方。

  三、环扎术后超声表现及其对子宫血流影响

  环扎术完成后可在超声下看到环扎带,孕期超声可以清晰地看到,环扎带位于妊娠囊下方,宫颈内口水平,超声所示环扎术后子宫血管的血流也不受影响,如下图所示。


  四、腹腔镜子宫峡部环扎术的相关数据:

  2013年至2015年8月25日,共670人行腹腔镜子宫峡部环扎术,其中早孕期环扎159人,非孕期环扎511人,有经阴道环扎失败史255人,占38%。

  670名患者中,既往晚期流产1到2次者463人,占69%,晚期流产3到4次者185人,占28%,晚期流产5次及以上共22人,占3%。

  妊娠结局:共189例成功分娩,其中188例孕周超过28周,148例孕周超过37周,12例双胎分娩。

  不良结局发生率:5例因环扎不当丢失胎儿,占1.41%;4例发生不良孕期合并症,占1.13%,比例较低。

  五、腹腔镜子宫峡部环扎术的优缺点

  优点:微创,孕前环扎术几乎不改变盆腔结构,术后可尽快怀孕;无阴道内操作,可避免感染;经阴道环扎术失败的患者可以施行,孕期环扎同样安全有效;对于不能经阴道环扎者,如宫颈锥切术后,宫颈癌广泛切除术后,宫颈发育不良,腹腔镜环扎仍可行;孕期不需严格卧床;剖宫产时环扎带无需拆出,可以再次妊娠。

  不足:孕中期胎儿丢失,如死胎、胎儿畸形、胎膜早破,需要经腹或腹腔镜剪断环扎带,以使胎儿经阴道娩出;足月妊娠者需要剖宫产取出胎儿;环扎带只能在剖宫产时拆出。

  六、环扎带拆除方法

  综合以上所探讨的内容,腹腔镜子宫峡部环扎术可在孕前和孕早期施行,能够有效地治疗宫颈机能不全引起的晚期流产或早产,对于因宫颈机能不全引起流产的患者应该今早采用,以帮助患者获得足月新生儿。

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