胎儿生长受限（FGR）是指由于胎盘功能不全、遗传性疾病或感染等原因，导致胎儿未能达到其生长潜能的一种病理状态。小于胎龄儿（SGA）通常指估计胎龄体重（EFW）或出生体重（BW）低于同胎龄第10百分位数的胎儿或新生儿，这类婴儿虽存在体质性低体重，但其他方面均发育正常，这意味着其生长潜力已得到充分发挥，且不存在任何潜在的病理因素。

无论采用何种定义，胎儿体型偏小均与围产期死亡率升高存在明确关联；其中相当大比例的围产期死亡病例发生于出生体重低于第10百分位数的胎儿中，且这些病例常伴有多种与早产相关的并发症及非传染性疾病（主要为心血管及代谢性疾病）。

众多国内外指南已相继发布，旨在规范FGR的定义及后续管理措施，以期降低围产期死亡率和发病率。然而，关于FGR的诊断、监测及管理仍存在诸多争议，因此全球范围内的临床实践尚未形成统一标准。

一、研究方案、信息来源与文献检索

检索自数据库建立至2026年3月期间的Medline数据库，检索策略采用医学主题词表术语与与胎儿生长受限及临床指南相关的关键词相结合的方式（即“胎儿生长受限”、“宫内生长受限”、“小于胎龄儿”、“指南”、“推荐”及“共识”）。对检索到的文献参考文献列表进行了人工筛选，以识别其他相关的临床指南。纳入2010年至今发布的国内外临床实践指南。为确保对各项推荐意见的解读具有一致性，本研究仅纳入英文版指南；当同一机构发布多个版本时，仅采纳最新版本；若同一国家存在多份涉及胎儿生长受限的指南，则选择其中对FGR的诊断、监测及管理提供最全面、最具体推荐意见的文献。

二、结局指标、研究筛选与数据收集

所有相关主题均从各指南中提取，并汇总于专门的比较表格中。这些主题包括：定义；SGA与FGR的鉴别；早发型与晚发型FGR的鉴别；生长速度的作用；对低风险孕妇采用妊娠晚期超声检查与宫底高度测量的比较；妊娠早期、中期及晚期的生物标志物；子宫动脉（UA）多普勒超声检查；详细解剖结构扫描；诊断时的感染性疾病筛查；基因检测；戒烟及生活方式干预措施；低剂量阿司匹林（LDA）与低分子肝素（LMWH）的使用；生长曲线图；生长指标与多普勒超声评估的频率；脑循环评估（大脑中动脉MCA与脑胎盘比率CPR）；静脉导管（DV）评估；胎心监护（CTG）；生物物理评分（BPP）；住院入院标准；糖皮质激素与硫酸镁的使用；分娩时机与方式；以及引产方法。

两位作者（D.D.M.与F.F.）分别独立从各指南中提取相关信息，并编制了比较表。所提取的数据均与原始指南文件进行了交叉核对。所有合著者随后对这些表格进行了审阅，并核实了所提取信息的准确性；任何差异均通过作者间的讨论与协商予以解决。最终，这些主题被归类为三个领域：(1)诊断、预测与预防；(2)监测与监测工具；(3)管理（包括分娩方式与时机）。

二、结果汇总

对这6项指南进行的比较分析揭示了在胎儿生长受限（FGR）的诊断、监测及管理方面存在的若干共识领域以及重要分歧，相关结果见表2–表4。

表2

表3

表4

按三个领域：(1)诊断、预测与预防；(2)监测与监测工具；(3)管理（包括分娩方式与时机）归纳总结见表5-7。

表5 诊断、预测与预防

表6监测与监测工具

表 7 管理（包括分娩方式与时机）

一、诊断、预测与预防

1.SGA与FGR定义及鉴别诊断：各指南主要分歧在于FGR定义。多数指南采用Delphi标准，结合胎儿生物测量与多普勒参数，将EFW或AC低于第10百分位但未达Delphi标准者归为SGA；SMFM则仅以EFW或AC低于第10百分位定义FGR，不区分SGA。证据显示，SMFM定义在预测出生体重低于第10百分位方面更优，但Delphi标准定义者不良新生儿结局更多；EFW<第3百分位始终与最高围产期风险相关，UA多普勒异常也显著增加死产风险。

2.低风险妊娠中第三孕期超声与宫底高度比较：目前指南未推荐普遍性第三孕期超声，因证据矛盾。荟萃分析显示未检出FGR会使死产风险翻倍；英国大型队列中普遍超声将SGA检出率从20%提高至57%。36周超声比32周检出率更高，35–37周追加超声可提高SGA检出并降低新生儿NICU入院，但不影响引产或剖宫产率。总体看，全面筛查提高检出率，但改善临床结局的证据仍不足。

3.“早期”与“晚期”生物标志物的作用：早期与晚期生物标志物在FGR监测管理中作用有限。PIGF和sFlt1在识别子痫前期风险及区分胎盘功能不全高风险胎儿方面有意义，但在非高血压孕妇中预测或诊断FGR的作用不明确。孕晚期检测可能更有价值，尤其联合EFW和多普勒时，但提升预测能力有限。GRAFD试验显示基于sFlt1/PIGF比值的管理策略非劣效于常规管理，仍需更多研究。

4.子宫动脉多普勒超声检查的作用：怀疑早发型FGR时，UA多普勒可反映母体侧胎盘功能不全，多数国际指南将其列为早发型FGR诊断标准之一。晚发型FGR中仅55%专家达成共识，且未纳入Delphi定义。荟萃分析显示UA多普勒对不良结局预测准确性与CPR相当，FIGO建议对UA异常者更密切随访。正在进行的Delphi修订有望明确其证据是否足以调整临床建议。

5.诊断时进行基因检测的作用：6项指南中5项建议对原因不明、严重早发型FGR或疑染色体异常者进行基因检测，ISUOG未涉及。CMA优于传统核型，尤其孕周<32周或非孤立性病例。染色体异常和遗传综合征可占此类病例高达20%。CMA仍是首选诊断方法，外显子组或全基因组测序适用于非诊断性病例或多系统异常者。遗传咨询被强调为解释结果和支持家庭的关键。

6.低剂量阿司匹林/低分子肝素的作用：6项指南中4项建议高危孕妇使用阿司匹林预防FGR，强调孕16周前开始，每日100–162mg；SMFM不建议单独用阿司匹林预防FGR，ISUOG未涉及。LDA可能通过改善子宫胎盘血流降低严重FGR发生率，但尚无大型RCT专门验证。仅SOGC建议特定高危患者加用LMWH，SMFM与RCOG明确反对，其他指南未说明；LMWH治疗FGR的临床证据有限，近期RCT未显示疗效。

7.生长曲线图：所有指南倾向使用胎儿生长曲线而非出生体重曲线，RCOG、FIGO和CNGOF特别推荐本地曲线。AC或EFW低于第10百分位广泛用于定义FGR，但具体数值因曲线而异。曲线分为基于人群的曲线和个性化曲线。回顾性研究显示常用列线图预测围产期结局效果相当；个性化曲线在某些观察性研究中改善预测，但优越性尚未在RCT中证实。

二、管理与监测

1.大脑中动脉、脑胎盘血流比值及静脉导管的作用：确诊SGA/FGR后，监测包括多普勒、计算机化CTG，必要时BPP。早期FGR表现为UA和子宫动脉PI升高、MCA PI降低及CPR异常，反映脑保护效应。随病情恶化，UA出现REDV，随后DV出现PI升高、A波消失或反向，与死产及新生儿死亡风险增加40%–70%相关。truffle1试验证实多普勒联合计算机化CTG优于单独CTG。证据支持早期FGR采用DV管理，唯SMFM不推荐。

2.计算机化胎心监护的作用：各指南表述不一。truffle1研究显示，基于计算机化CTG与DV决定分娩时机可为幸存儿带来最佳两年神经发育结局，构成早产FGR中STV监测的高质量证据。计算机化CTG优势在于客观判读，STV是代谢性酸中毒强预测指标，与低氧血症/酸血症密切相关。异常STV、DV变化及自发减速均为晚期胎儿征象，常同时出现，与酸中毒及死产密切相关。

3.生物物理概况的作用：6项指南中3项建议BPP作为多模式监测一部分。FIGO认为BPP预测酸碱状态较CTG更准确，建议CTG无反应者用五组分BPP；ISUOG支持BPP，尤其无法计算机化CTG时，但晚发型FGR价值有限；SOGC建议作为多普勒辅助；SMFM担忧假阳性/假阴性，建议仅结合CTG使用；RCOG和CNGOF将BPP排除在常规监测外。差异反映对BPP效用、可靠性及资源可及性的持续争议。

4.糖皮质激素与硫酸镁的作用：多数指南建议FGR孕24+0至34+6周使用产前糖皮质激素，参照非FGR方案；SMFM根据美国大型RCT延长至36+5周。关键临床试验纳入FGR病例少，结论普适性受限。回顾性研究显示晚期早产倍他米松未显著改善新生儿呼吸结局；荷兰研究提示无UA或舒张末期反向者用类固醇可能与更高死亡率相关。硫酸镁推荐用于孕32周以上神经保护，方案与普通产科一致。是否针对FGR调整用药仍待解决。

5.分娩时机：ISUOG、FIGO、RCOG、CNGOF建议孕32周前根据DV及计算机化CTG-STV决策，SMFM不推荐计算机化CTG，SOGC视为住院辅助工具。最佳时机需平衡早产与死产风险。荟萃分析证实异常UA与DV多普勒与不良结局强相关。Truffle1研究显示基于晚期DV变化分娩时无神经发育障碍生存率最高（95%）。除CNGOF外，均认为32周后应采用UA多普勒确定时机，AREDF者32–34周立即分娩。正在进行的TRuffle2随机对照试验将确定晚发型脑梗死（FGR）的最佳给药时机，并有望阐明脑血流重新分布的作用，目前越来越多的证据表明，CPR对预测不良预后具有预测价值。

6.分娩方式：所有指南建议UA出现AREDF时剖宫产，部分扩展至计算机化CTG或DV异常，无论孕周。法国指南还将极早产FGR列为剖宫产指征。目前尚无RCT评估伴多普勒或CTG异常的FGR最佳分娩方式，相关证据质量较低。

7.引产方式：4项关于FGR引产的指南中3项推荐机械性方法，部分方法针对前列腺素，另两种因证据不足未说明。尚无RCT评估FGR最佳引产方法，Coligrow研究已完成招募。回顾性研究显示地诺前列酮组子宫收缩过速、因胎儿不安全行剖宫产、复合新生儿不良结局及NICU入院比例更高；荟萃分析也显示机械性引产不良产时结局更少。证据支持FGR引产优先采用机械性方法。

三、优势与局限性

优势：本研究对六项主要国家与国际FGR指南进行最新对比分析，采用预设入选标准和结构化比较，能针对性评估共识与分歧。系统化数据提取按诊断、监测、分娩等领域展开，便于识别影响临床实践的差异。指南覆盖北美、欧洲及国际组织，表格化分析提升实用性，作者团队多国多背景，融入不同医疗体系视角。

局限性：属描述性综述，未评估遵循特定指南对应的临床结局；仅纳入英文指南，可能限制代表性；指南推荐动态变化，发布年份可能影响差异，如CNGOF指南较早发布；虽识别分歧，但无法完全阐明各学会立场背后的理论依据，这些立场可能取决于当地医疗基础设施、资源可及性及对证据的解读方式。

责编：马野