孕妇本人已有长期治疗指征

如果孕妇存在慢性乙型肝炎活动、持续肝生化异常、显著肝纤维化、肝硬化或其他符合慢性乙型肝炎指南的治疗指征，此时用药目的首先是控制母体疾病。决策不受“HBV DNA 20万 IU/mL”和“孕24周”限制，应尽快与感染科或肝病科共同评估，并按母体疾病需要启动或继续长期抗病毒治疗^[1,6]。

因此，孕8周、16周或22周发现此类患者，都不应为了等待母婴阻断窗口而延误治疗。妊娠期优先考虑替诺福韦类药物，既往用药者还需结合既往耐药史、肾功能、骨代谢风险及合并用药决定是否调整方案。

孕妇本人暂无长期治疗指征

只有在排除或暂未达到母体长期治疗指征后，才进入第二个问题：是否需要为了降低母婴传播风险而预防性抗病毒。此时，孕周与HBV DNA才是主要决策变量。换言之，“20万 IU/mL”是母婴传播阻断的重要阈值，并不是所有HBV感染者启动长期治疗的统一阈值。

按照中国2024指南，在母体暂无长期治疗指征的前提下，可按下表处理^[1]。

注：TDF为富马酸替诺福韦二吡呋酯，TAF为富马酸丙酚替诺福韦。本表不能替代对母体肝病活动度和长期治疗指征的判断。

孕早期HBV DNA很高

以孕10周、HBV DNA 1×10^⁸IU/mL、ALT正常且无显著纤维化或肝硬化为例。如果用药目的仅为母婴阻断，中国2024指南的常规启动窗口仍是孕24～28周^[1]。此时并非“什么都不做”，而是应完成母体肝病分层，评估HBeAg、肝生化、血常规、肾功能及肝脏纤维化情况，必要时转诊感染科或肝病科，同时提前建立母婴阻断计划。

2025年随机非劣效性试验显示，在高病毒载量孕妇中，孕16周启动TDF并为婴儿接种乙肝疫苗，在HBIG不可及的情境下，对母婴传播的预防效果不劣于孕28周启动TDF并联合婴儿疫苗和HBIG的标准方案^[7]。这项研究解决的是资源受限地区HBIG不可及的问题，不能据此把所有高病毒载量孕妇的常规起始时间一律提前到孕16周。在我国能够规范提供HBIG的场景中，仍应优先执行现行国内指南。

孕24至28周HBV DNA处于中间区间

HBV DNA为1×10^⁴～＜2×10^⁵IU/mL，是最容易被简单化处理的一档。中国2024指南建议与孕妇充分沟通后，决定是否口服抗病毒药物^[1]。这里的核心是共同决策，而不是“低于20万一概不用药”，也不是“超过1万必须用药”。

门诊沟通时可重点记录既往母婴传播史、HBeAg状态、HBV DNA水平及变化趋势、当前孕周、患者对残余传播风险与药物暴露的价值取向、随访依从性，以及分娩机构能否按时完成新生儿联合免疫。

超过孕28周才发现高病毒载量

如果孕30周、34周甚至更晚首次发现HBV DNA≥2×10^⁵IU/mL，不应以“错过24～28周”为由放弃干预。中国2024指南明确建议立即启动抗病毒治疗^[1]。启动越晚，分娩前降低病毒载量的时间越短，因此更应同步确认新生儿乙肝疫苗和HBIG的供应、接种地点与时间。

主要指南对高病毒载量需要干预的方向一致，差别集中在何时启动、可选药物及HBIG不可及时如何补救。

注：各指南阈值的“＞”与“≥”按原推荐表述保留。AASLD/IDSA指南于2025年在线发布，正式刊载于2026年^[2-5]。

对国内临床实践，可把“孕24～28周＋HBV DNA≥2×10^⁵IU/mL”作为最易执行的常规启动节点；特殊情况再结合孕妇就诊时间、HBIG可及性和母体肝病状态个体化调整。

TDF的证据最充分

TDF常用剂量为300mg，每日1次。其妊娠期安全性和母婴阻断证据最充分，是WHO明确推荐的方案，也是各主要指南共同接受的首选药物之一^[1-5]。用药前及用药期间应结合肾功能、血磷及其他肾毒性药物暴露评估安全性。

TAF是可选方案但长期数据相对较少

TAF常用剂量为25mg，每日1次。中国2024指南、SMFM 2024、EASL 2025及AASLD/IDSA指南均将其列为妊娠期可选的替诺福韦方案^[1,3-5]。TAF的全身替诺福韦暴露较低，肾脏和骨代谢参数通常更有利，但妊娠期尤其长期随访数据仍少于TDF。因此，不能仅凭“TAF更新”就机械替代TDF，应结合既往方案、肾功能、骨代谢风险、药物可及性及患者意愿选择。

孕前已经使用其他药物

• 正在使用TDF者，一般可继续。

• 正在使用TAF者，可在充分沟通后继续或按专科意见调整。

• 正在使用恩替卡韦者，确认妊娠后通常需转为妊娠期证据更充分的替诺福韦方案。

• 已有长期治疗指征者，不应因妊娠自行停药；任何换药或停药均需评估病毒反弹和肝炎活动风险^[1,4-6]。

  
  

HBV DNA定量仍是判断母婴传播高风险的首选指标。若当地暂时无法完成HBV DNA检测，HBeAg阳性可作为高病毒载量的替代指标，用于筛选需要预防性抗病毒的孕妇^[1,2]。但在具备检测条件的机构，不应因为HBeAg阳性就省略HBV DNA定量。

分娩方式按产科指征决定

HBV感染本身不是剖宫产指征。SMFM明确不建议仅为降低HBV母婴传播风险而实施剖宫产；常规产程管理也不应仅因HBV感染而改变^[3]。阴道分娩或剖宫产仍应依据产科指征决定。

出生后12小时内完成联合免疫

无论母亲HBV DNA高低、孕期是否使用TDF或TAF、分娩前病毒载量是否下降，只要母亲HBsAg阳性，新生儿均应在出生后12小时内尽早接种乙肝疫苗并注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG 100IU），两者在不同部位注射，随后按程序完成全程疫苗接种^[1,3]。母体抗病毒不能替代新生儿主动与被动联合免疫。

婴儿完成疫苗程序后还需评价阻断效果。中国指南建议在7～12月龄检测HBsAg和抗-HBs；也可按当地规范在末剂疫苗后1～2个月完成检测。发现HBsAg阳性或抗-HBs＜10mIU/mL时，应转入相应的感染评估或再免疫流程^[1]。

我国大规模真实世界研究提示，只有把孕期筛查、风险分层、规范抗病毒、新生儿及时免疫和随访检测整合为连续流程，才能把母婴传播风险降至极低水平^[8]。

先判断治疗是否仅为母婴阻断

如果孕妇原本因慢性肝炎、显著纤维化或肝硬化等原因需要治疗，产后应继续长期抗病毒，不能因分娩而自行停药。若孕期用药仅为母婴阻断，中国2024指南允许在分娩后立即至产后3个月内个体化停药^[1]。

停药不是管理结束。产后免疫状态变化可能诱发ALT升高，产后3～4周和9～12周是肝生化异常的高峰期，应复查肝生化，必要时同步检测HBV DNA，并根据结果决定是否继续随访或恢复治疗^[1]。

规范免疫后可以母乳喂养

只要新生儿已经完成出生时免疫预防，母亲HBsAg阳性本身不是母乳喂养禁忌证；母亲使用TDF或TAF期间也可母乳喂养^[1,3,4]。如乳头明显皲裂、出血或合并其他特殊情况，应结合个体风险进一步评估。

1. 孕早期确认HBsAg阳性后，完成HBV DNA、HBeAg、肝生化、血常规、肾功能及肝病严重程度评估。

2. 先判断母体是否已有长期抗病毒治疗指征；如有，不等待孕24～28周。

3. 若仅为母婴阻断，在孕24～28周按HBV DNA分层；≥2×10^⁵IU/mL启动TDF或TAF，1×10^⁴～＜2×10^⁵IU/mL共同决策。

4. 孕28周后首次发现HBV DNA≥2×10^⁵IU/mL，立即启动抗病毒。

5. 分娩方式按产科指征决定；新生儿出生后12小时内完成乙肝疫苗和HBIG联合免疫。

6. 产后按长期治疗或单纯阻断决定是否停药，监测母体肝功能，并在婴儿7～12月龄检测HBsAg和抗-HBs。

第一个错误是只看HBV DNA，不看孕周。孕10周与孕34周发现相同的高病毒载量，母婴阻断的即时处理并不相同。

第二个错误是只看孕周，不看HBV DNA。并非所有HBsAg阳性孕妇都需要在孕24周开始替诺福韦。

第三个错误是把20万 IU/mL当成所有慢性乙型肝炎治疗的统一阈值。母体已有长期治疗指征时，不能机械等待病毒量达到20万或孕周达到24周。

第四个错误是把孕期抗病毒当成母婴阻断的全部。真正的闭环还包括新生儿出生后12小时内联合免疫、全程疫苗接种和免疫效果评价。

因此，面对HBsAg阳性孕妇，最稳妥的提问顺序是：她是否本来就需要长期抗病毒；如果不是，她现在多少孕周、HBV DNA是多少；完成孕期决策后，新生儿免疫和母婴产后随访是否已经落实。

【参考文献】：