妊娠是女性身体状态发生巨大转变的特殊阶段。临床上不少女性在妊娠前，已经长期罹患甲状腺疾病、原发性高血压、哮喘等慢性内科疾病，并依靠规律服药维持病情稳定。很多患者得知怀孕后，第一时间会陷入两难焦虑：一方面担心原有病情失控，会增加流产、子痫前期、胎儿发育异常等妊娠风险；另一方面又害怕长期服用的药物，会给腹中胎儿带来潜在不良影响，甚至有部分孕妇自行减量、直接停药，反而造成病情急剧波动，埋下更大的妊娠隐患。
事实上，慢性内科疾病并非怀孕的绝对禁忌，盲目停药不可取，为帮助临床医生在繁忙的一线工作中快速做出安全、规范的决策，本文整理了妊娠期五大常见合并症——甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、哮喘、高血压及产前单相重性抑郁的用药与管理要点。内容以权威循证指南为基底，聚焦药物选择、剂量调整与监测预警，力求为母婴安全护航，提供一份案头可及的实操参考。
一、甲减
1、孕前控制目标：计划妊娠的既存甲减女性应在受孕前优化甲状腺激素剂量。孕前血清TSH目标水平为介于参考值下限与2.5mU/L。
2、药物剂量：妊娠前已存在甲减的女性中有50%-85%在妊娠期间需要增加T4用量。因此甲减女性确认妊娠后应增加左甲状腺素剂量约30%。将剂量从一日给药1次增至一周给药9次(每周有2日变为给药2次)。
3、孕期检测：妊娠期临床甲减治疗目标与备孕期甲减控制目标一致，即TSH控制在妊娠期特异性参考值范围的下1/2，或控制在2.5 mU/L以下。根据甲状腺功能调整LT4剂量，每2～4周复查TSH、FT4。
4、分娩后处理:分娩后药物剂量应降至妊娠前水平，但应在4-6周后测定血清TSH，以确认减量是否适当。
二、甲亢
1、孕前处理：对已确诊甲亢的妇女建议在甲状腺功能控制至正常并平稳后再怀孕。如果患者甲亢治疗疗程1年以上、ATDs剂量小、TRAb阴性，可以考虑停药备孕。如果停药后甲亢复发，则应使用PTU(早期妊娠中复发)或甲巯咪唑(中晚期妊娠中复发)。
如不能停药者，备孕期建议将甲巯咪唑(methimazole, MMI)替换为丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)，替换的比例为1∶10~20。如果不能耐受PTU, MMI也可以继续应用。这种方案最适合月经周期正常且打算在1-3个月内受孕的较年轻女性。
如果ATDs治疗，甲亢不能得到很好控制，可以根据患者具体情况选择131碘治疗或手术治疗。131碘治疗后需等待6个月后再怀孕。推荐需要大剂量甲巯咪唑来维持甲状腺功能正常的女性采用这种方案。
对于受孕困难的年龄较大患者。妊娠试验证实妊娠后立即改用PTU。推荐每周进行1次妊娠检查。
2、孕期检测及药物剂量：妊娠早期每1~2周、妊娠中晚期每2~4周检测1次甲状腺功能，指导ATDs的剂量调整。若在妊娠早期停用硫脲类药物，则应在早期妊娠中每周检查1次甲状腺功能，此后每月检查1次。如需要换药应在换药2周后检查甲状腺功能，以确定其依然正常，并避免母亲过度治疗和胎儿甲减。
应根据甲状腺功能检查结果来调整硫脲类药物剂量，以将血清游离T4维持在处于或略高于妊娠期正常上限的水平，或者在没有游离T4的妊娠期正常范围时，将总T4和T3维持在约1.5倍于非妊娠成人正常上限的水平。血清TSH应维持在低于妊娠期参考范围的水平。调整孕妇硫脲类药物剂量时，游离T4目标水平比TSH更重要。
为尽量降低胎儿甲减风险，以最低有效剂量硫脲类药物控制甲状腺功能：●PTU 50mg，一日2-3次●甲巯咪唑5-10mg/d，最终可能只需要低剂量的PTU或甲巯咪唑，例如PTU 50mg，一日2次，或更低剂量；甲巯咪唑2.5-5mg/d。至少1/3的女性有可能在晚期妊娠停用硫脲类药物。此类患者应在停药2周后检查甲状腺功能，此后每月检查1次。
3、PTU与肝功能：PTU可能存在肝毒性，PTU相关的肝衰竭可在疗程中的任何时间发生，起病突然且进展迅速。因此，虽然美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）和美国FDA目前并不建议常规监测肝功能。但患者在出现乏力、不适、恶心和呕吐、黄疸、深色尿或大便颜色变浅时停药并就诊。也有医生在定期检查甲状腺功能时带上肝功能，若选用这种方法，则应在血清转氨酶高于正常上限3倍时停用PTU。
4、产后用药及监测：PTU可能存在肝毒性，因此建议哺乳期女性使用甲巯咪唑而不是PTU。甲巯咪唑应在哺乳后分次给药。母亲的甲巯咪唑剂量>20mg/d时，应在1个月和3个月后评估婴儿甲状腺功能。在产后6周检查甲状腺功能(TSH和游离T4)，此后在需调整硫脲类药物剂量的情况下每6周检查1次，或在检查结果保持正常的情况下每4个月检查1次。
三、哮喘
1、不应在准备妊娠或妊娠期间停止ICS（吸入性糖皮质激素）。ICS可降低妊娠期间哮喘急性发作的风险。而妊娠期间停用ICS是导致急性发作的重要风险因素。哮喘女性在妊娠期间使用吸入性糖皮质激素（ICS）也可能对其子女的哮喘发病具有保护作用。
2、哮喘急性发炸处理:对妊娠期哮喘急性发作的治疗和处理与典型哮喘患者大致相同，应尽早开始。妊娠期哮喘急性发作时，咳嗽、胸闷、气短、喘息或PEF下降20%，胎动减少以及血氧饱和度<95%时，应立即每20分钟吸入2~4吸沙丁胺醇，观察1 h，无改善需立即就诊；对中至重度急性发作的妊娠期哮喘患者要进行生命体征的监护，产科医生也应参与监护胎儿的生命体征；孕妇可予以吸氧处理，血氧饱和度需要维持在95%及以上。预防孕妇和胎儿缺氧、缓解气道痉挛是在处理妊娠期哮喘重度急性发作时首要考虑的问题。若哮喘急性发作严重，可考虑终止妊娠。哮喘良好控制是减少母体和胎儿风险的保证。
3、分娩：应服用常规维持药物，并根据需要使用缓解药物。分娩期间急性加重并不常见，但分娩时过度通气可能诱发支气管收缩，需采用β₂受体激动剂（Short-Acting Beta₂-Agonist，SABA）进行处理。若在分娩期间使用了大剂量SABA新生儿可能出现低血糖，则应在出生后24小时内监测婴儿血糖水平（尤其是早产儿）
四、高血压
1、备孕期血压：高血压应在孕前就得到控制。启动治疗的血压阈值是140/90mmHg，应使用最少药物、最小有效剂量维持血压低于该阈值。
2、更换药物：孕前应停用ACEI和ARB，更换为妊娠期首选药物(拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴)
3、备孕期完成血清肌酐、尿蛋白/肌酐比值或24小时尿蛋白与肌酐清除率及心脏评估（心超、心电图）。
4预防子痫前期；慢性高血压患者，排除禁忌后，孕12-16周开始口服阿司匹林预防子痫。
五、产前单相重性抑郁
1、药物选择：如果患者既往使用某种抗抑郁药治疗成功，怀孕前或妊娠期可使用相同药物。以下三类药物不建议：①担心安全风险而不使用单胺氧化酶抑制剂②担心耐受性问题而尽量避免使用三环类抗抑郁药③上市5年之内的药物因缺乏足够信息而不用。
2、剂量：从低剂量开始给药，例如舍曲林25mg/d。舍曲林是一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)，相比其他类型的抗抑郁药，SSRI在妊娠期抑郁患者中的应用和研究更多，同时项研究表明SSRI与特定先天性异常无关。而舍曲林在SSRI中似乎是最安全的，因此可以首选舍曲林。
3、产后；考虑到产后抑郁(尤其是复发)的风险超过了新生儿并发症的风险，应继续使用产前剂量。
【参考文献】：
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