病例一
围绝经期的盆腔多发“大包包”。有强烈的腹腔镜微创手术意愿。
主要病情
主要病情有子宫肌瘤病史10年余，未规律复查，近数月自觉排尿排便越来越不通畅，来院行全腹CT发现盆腹腔26cm的巨大包块，同时合并多发的子宫肌瘤+卵巢占位改变。
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腹腔镜全子宫+双附件+术中快速冰冻
术中特殊情况：
巨大瘤体约26cm*24cm*20cm生长于右侧阔韧带内，其瘤体被血管、输尿管包埋其中；子宫体多发肌瘤，最大者位于子宫后壁约10cm*10cm*12cm；左侧卵巢有一大小约12cm*12cm占位病变。 术中快速冰冻提示：左卵巢交界性卵巢肿瘤及多发性子宫平滑肌瘤。
我们的思考：
术前考虑巨大瘤体位于阔韧带可能，阔韧带肌瘤不仅靠近子宫血管，更紧邻输尿管及膀胱，甚至推移改变输尿管的走行以及上抬膀胱，因此清晰的解剖视野和精细的操作尤为重要。而腹腔镜的镜头有延伸及放大作用，可清晰分辨出组织层次，精细分离肿物与周围组织，尤其是直肠、膀胱与输尿管的走行和界限；腹腔镜手术还能够实现“从上（头端）往下看”的视角，也可以绕到盆腔巨大肿块的前、后方进行操作，在完成双侧输尿管的暴露和双侧子宫动脉的结扎可能更为精细安全，这一操作在开腹手术中反而不易实施。
病例二
绝经后的“足月孕”。对手术方式没有要求。
主要病情
绝经10年，肚子大得像足月孕，全腹CT提示子宫增大到25cm，血供特别丰富，肿瘤标志物偏高。
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3、先做穿刺查性质，再定方案
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开腹全子宫切除+双附件切除
术中特殊情况：
子宫球形增大 ，宫体满布纵横交错的粗大血管，宫旁血管呈网状分布。
术中快速冰冻提示：子宫肌瘤变性。
我们的思考：
绝经后女性，子宫包块巨大、血供丰富、出血风险高，不排除肉瘤变可能，实施开腹手术，可逐一行粗大的血管结扎后实施手术，减少出血、完整切除取出，更符合无瘤原则。
病例三
备孕妈妈的“月经量暴增”。药物没效，有生育需求。
主要病情
1年来患者月经量大到贫血，盆腔MRI 提示黏膜下肌瘤7+cm。
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最后选择：
宫腔镜子宫肌瘤切除
术中特殊情况：
I型粘膜下肌瘤占据整个宫腔、瘤体血供丰富。
我们的思考：
育龄期女性，有生育需求，经宫腔镜手术创伤小、恢复快。此类粘膜下超大肌瘤，我们采用F26电切镜从顺行切割与逆行切割法相结合，切割+旋拧+钳夹，减少切割时间避免体液超负荷风险，一次性切净，能缩短患者的备孕时间。
不同术式☟我借鉴的知识点
宫腔镜治疗子宫肌瘤的适应证：
① 患者因子宫肌瘤出现月经增多、经期延长、月经周期缩短、继发性贫血、痛经、阴道分泌物增多、阴道排液等症状,或因子宫肌瘤导致不孕、流产等产科不良生育结局，要求保留子宫；
② 术前影像学检查显示子宫肌瘤位于宫腔内或紧贴黏膜的肌壁间肌瘤，即国际妇产科联盟(FIGO)分型0~3型、部分8型(如宫颈肌瘤)。
对于宫腔镜手术非常娴熟的术者而言，0型肌瘤即使直径接近10cm，亦有可能经宫腔镜切除；
对于1型肌瘤一般建议是直径小于5cm，可以宫腔镜手术切除，过大者手术难度和风险增大；
2型肌瘤一般建议直径小于4cm的可以宫腔镜手术切除；
3型肌瘤一般建议直径小于2cm可以宫腔镜手术切除。
这些建议只是对于一般情况而言，临床实践中一定要结合情况综合评估。
特殊部位的子宫肌瘤处理：
特殊部位肌瘤：在子宫肌瘤手术过程中，需特别关注特殊部位肌瘤的处理，如巨大的阔韧带肌瘤和子宫颈肌瘤。阔韧带或子宫颈肌瘤不仅靠近子宫血管，更紧邻输尿管及膀胱，甚至推移改变输尿管的走行以及上抬膀胱。因此，清晰的解剖视野和精细的操作尤为重要，故应仔细识别输尿管，必要时将其解剖游离出走行，外推输尿管，才能将损伤的风险降到最低，尤其是在肌瘤摘除过程中继发出血、视野欠清晰的情况下，可以观察到输尿管走行的基础上，将阔韧带内的子宫和其他血管安全地结扎，缝合瘤腔也更为安全有效。
对于巨大阔韧带肌瘤切除术，由于肌瘤的过度生长超过了子宫的大小，常使肌瘤的生长部位难以辨认或使整个子宫体增大变形，丧失原有的形态，使子宫及旁属的解剖结构难以辨认，术中可根据双侧输卵管及圆韧带的走行确定子宫位置。必要时或可再加上子宫骶韧带和膀胱腹膜反折确定肌瘤的位置。利用肌瘤假包膜，在包膜内剥出瘤体，解剖清楚，出血少损伤小，有时膀胱被瘤体过度牵拉变薄，与肌瘤薄膜真假难辨，应注意避免损伤。
面对特殊部位的巨大子宫肌瘤，常规推荐一般是开腹手术，但是此类病例因为肿物巨大，即便腹壁切口很长，也可能盆腔解剖结构暴露不清、出血和损伤邻近器官风险极高，有些特别肥胖患者也会面临术后腹部切口愈合不良的风险，有经验的手术团队也可通过术前影像、查体等周密评估后，争取微创手术。因腹腔镜的镜头延伸及放大作用，可清晰分辨出组织层次，精细分离肿物与周围组织，尤其是直肠、膀胱与输尿管的走行和界限。
尤其值得强调的是，腹腔镜手术能够实现“从上（头端）往下看”的视角，可以绕到盆腔巨大肿块的后方进行操作，完成双侧输尿管的暴露和双侧子宫动脉的结扎可能更为精细安全，这一操作在开腹手术中反而不易实施。
性质不明的子宫肌瘤应选择开腹手术：
绝经后妇女中，异常的子宫出血和疼痛或压迫症状；术前难以通过影像学和临床表现区分瘤体性质；或者肌瘤位置、大小影响腹腔镜视野和操作时；对于局限于子宫的患者，完整的子宫切除术是首选，避免肌瘤粉碎过程中可能存在肿瘤播散的风险，应选择开腹手术。
科学、规范、个体化的术式选择，既能精准去除病灶、缓解症状，又能最大程度保护子宫生理功能、减少手术创伤、降低复发概率。
参考文献:
[1] 子宫肌瘤的诊治中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志,2017,52(12):793-800
[2]李凡琳,郑 莹,刘舰鸿.2024年ESGE关于子宫肌瘤剔除术实践共识解读[J].实用妇产科杂志,2025,41(04):298-301.
[3]袁江静，王玉东.子宫肌瘤规范化治疗中的个体化［J］.中国实用妇科与产科杂志，2026,42(1)：51-54.
[4]汪雯雯，王世宣.子宫肌瘤诊治相关指南解读 ［J］.《实用妇产科杂志》2022年2月第38卷第2期
[5]魏莉 张浩 谭欣等，《宫腔镜下子宫肌瘤去除术管理规范》团体标准的解读 .中华腔镜外科杂志(电子版)2024年8 月第17卷第4期
作者简介
李海燕 副主任医师
四川省成都市新津区中医医院
四川省成都市新津区中医医院妇科学科带头人、副主任医师
带领成都市新津区中医医院妇科团队常规开展各种妇科良恶性疾病的宫腹腔镜（单孔腹腔镜）手术、各种盆底功能障碍及尿失禁疾病的盆底手术、妇科恶性肿瘤及巨大肿瘤的开腹手术等。
学术任职：
四川省中西结合学会妇科肿瘤专业委员会常委
成都市抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常委
四川省国际医学交流促进会生殖专业委员会委员
四川省老年医学会女性健康专业委员会委员
四川省老年医学会妇科专委会委员
成都市肿瘤整合医学专业委员会委员
四川省康复医学会妇产科分会委员
图片由作者本人提供
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责编：霍盼