在子宫肌瘤切除术前进行子宫动脉结扎是一项关键的步骤，可显著减少术中出血，提高手术安全性。在腹腔镜手术中，可通过结扎子宫动脉实现这一目标。传统方法是在子宫动脉起源于髂内动脉处，经腹膜后解剖后进行结扎。然而，在巨大嵌顿性子宫肌瘤、子宫活动度受限或术者缺乏腹膜后解剖经验时，该方法不太可行。本文旨在介绍一种替代且简化的技术——在子宫内口水平（即峡部）进行子宫动脉结扎，该技术为复杂病例提供了一种实用、安全且高效的替代方案，扩大了微创肌瘤切除术中子宫动脉结扎的适用范围。

一名32岁未产妇，因持续三个月的月经过多和盆腔疼痛就诊，药物治疗无效。体格检查显示患者面色苍白，生命体征稳定。腹部检查触及一质硬、球形盆腔包块，子宫大小相当于妊娠18周。盆腔超声显示子宫大小为8cm*7cm*6cm，宫底有一直径12cm的浆膜下肌瘤。术前评估提示因慢性失血导致贫血。患者经铁剂补充治疗后情况改善，择期行腹腔镜子宫肌瘤切除术。

在全身麻醉下，于脐上置入10mm主操作孔，另置四个5mm辅助孔，经阴道插入子宫操纵器。腹腔镜进入后发现，由于巨大嵌顿性宫底肌瘤完全占据盆腔，盆腔空间显著缩小，子宫活动度极低（图1）。

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图1：嵌顿性盆腔包块

由于肌瘤体积大、重量重，腹膜后间隙无法进入，难以安全识别和解剖子宫动脉起始部（图2）。

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图2：因肌瘤体积和重量导致腹膜后间隙不可达

鉴于术中大出血风险较高，计划并实施双侧子宫动脉在峡部水平的结扎。将子宫包块向头侧推移，以暴露子宫峡部并保留足够的操作空间。通过明显的搏动识别子宫动脉，以圆韧带、膀胱子宫腹膜皱襞和子宫动脉为解剖标志确定分离区域（图3）。

图3：以圆韧带和膀胱子宫腹膜皱襞为标志确定分离区域

切开膀胱子宫腹膜皱襞，小心向下分离并游离膀胱。在峡部水平，输尿管紧邻子宫动脉走行，位于子宫颈外侧约1.5cm处。为增加此距离并保护输尿管免受损伤，重要的是通过阴道操纵器将子宫体向上推或用肌瘤螺钉牵拉子宫。此外，将膀胱从宫颈表面向下游离可使输尿管向外侧移位（图4）。

图4：切开膀胱子宫腹膜皱襞并向下分离膀胱，暴露子宫动脉和静脉

通过前后双平面解剖实现峡部充分暴露，前侧切开膀胱子宫腹膜皱襞并向下游离膀胱，后侧则打开骶子宫区域的腹膜。这种双平面解剖可使输尿管向侧下方滑动，从而在结扎时增加安全距离。左右两侧在宫颈内口水平搏动的子宫动脉被识别并暴露。进行钝性分离，将子宫动脉与静脉分开，以便缝线能从动脉下方穿过而不损伤静脉（图5）。

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使用1号可吸收缝线，小心地从动脉下方穿过，保持在肌层浅层，避免损伤子宫静脉（图6）。

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图6：针头小心穿过左侧子宫动脉下方，避免损伤子宫静脉

在左侧采用常规结扎（图7）。研究表明，“鞋带式可逆结”在子宫动脉起始部应用于充分游离的血管蒂时能牢固固定。但在我们的经验中，当结扎位于峡部时，如本例所示，血管束更宽、结构更松散，鞋带结更容易滑脱。因此，为确保该部位可靠的止血效果，我们在左侧采用了永久性结扎。

图7：左侧子宫动脉以常规结和可逆性子宫动脉结扎（鞋带结）结扎

同时，由于这是一例旨在提高生育能力的手术，目标是术后尽可能恢复子宫血供。因此，在右侧子宫动脉上采用了“鞋带式可逆结”，在肌瘤切除术后将其打开，以实现至少单侧血流的重建。该方法在确保术中可靠止血的同时，兼顾了患者的生育需求。成功结扎后，子宫动脉近端搏动增强，提示其试图代偿性重建远端灌注。随后，在肌瘤周围肌层注射稀释的垂体后叶素，以进一步减少毛细血管渗血，便于在近乎无血的术野中进行剥除。在肌瘤最突出处做一线性浆膜切口，识别并锐性分离肌瘤包膜。通过牵引与反牵引剥除肌瘤。检查肌瘤床，因先前已行子宫动脉结扎，残留出血极少。使用聚乳酸-羟基乙酸缝线分两层缝合肌层缺损，并确认止血。切除的肌瘤通过带状取物袋进行旋切取出。术中总失血量为50ml，未输血。患者术后恢复顺利，当晚即可进食，术后第二天出院。术后三个月随访显示，月经周期恢复正常，盆腔疼痛消失，无复发或术后并发症迹象。

术中出血仍是腹腔镜肌瘤切除术中最显著的挑战之一。在多种止血措施中，子宫动脉结扎已被证明是有效且可靠的手段，可实现持续的子宫血流减少。通过在肌瘤剥除前使子宫去血管化，不仅能最大限度减少术中出血，还能改善术野清晰度、缩短手术时间，并减少输血或重复注射垂体后叶素的需求。与单侧阻断相比，双侧子宫动脉结扎具有额外优势，可提供更对称、更完全的子宫灌注减少。

传统上，子宫动脉在起源于髂内动脉处结扎，可通过三种路径实现：前路、侧路或后路。

前路通过闭锁脐动脉上方的腹膜切开，识别子宫动脉跨越输尿管的部位；

侧路通过圆韧带、骨盆漏斗韧带与髂外血管之间的腹膜切开进入；

后路则从卵巢窝开始，以输尿管和闭锁脐动脉为标志进行解剖。每种方法均需精细解剖、丰富经验和娴熟技巧。

尽管垂体后叶素注射常用于短暂止血，但其存在诸多局限。其作用短暂且依赖于在肌层内的扩散。过量或意外血管内注射可能导致高血压、心动过缓、心律失常甚至心脏骤停等全身不良反应。使用“可视化血管收缩剂注射针”可避免这些系统性副作用，该针头尖端附近设有透明窗，若术中误穿血管，可立即看到血液进入窗口，从而及时撤回并重新定位。此外，在巨大或变性肌瘤中，垂体后叶素分布可能不均，导致止血不完全。

子宫动脉本身存在显著的解剖变异，其起源和分支模式多样，可能起源于髂内动脉、脐动脉、臀下动脉甚至阴道动脉，其与输尿管的相对走行也可能不同。这些变异，加上盆腔空间受限或巨大嵌顿肌瘤，可能使腹膜后识别变得技术上困难或不安全。在此类情况下，在子宫峡部水平进行子宫动脉结扎成为一种有价值且简化的替代方案。该方法避免了广泛的腹膜后解剖，同时提供了相同的止血效益。当巨大肌瘤遮挡盆腔空间或限制子宫活动度时，该技术尤为有利。峡部入路确保了对子宫灌注的有效控制，减少了术中失血，并在复杂解剖情况下维持了手术安全性。

有人担忧双侧子宫动脉结扎可能影响生育能力和子宫功能。然而，多项研究表明，结扎后数周内子宫可通过侧支循环重新血管化，从而保留子宫内膜容受性和卵巢灌注。在本技术中，由于仅孤立结扎子宫动脉，卵巢储备功能得以保存。临床证据表明，生育结局不受影响，因此双侧子宫动脉结扎对有未来妊娠需求的女性而言是安全的。关于“可逆性双侧动脉结扎是否更优”的争论仍在继续，尚需进一步研究和证据支持。

责编：马野