曼月乐环用于子宫内膜增生、息肉、腺肌病已是业内共识。子宫腺肌病患者因子宫体积增大&子宫收缩异常和月经过多脱落的概率较正常女性高，1年内累积脱落率约为11%，5年累积脱落率10.5%，对于大宫腔的子宫腺肌病患者累积脱落率近50%，即使术前经过GnRHa预处理，术后脱落率也在15%左右，使得这部分患者被迫终止治疗，这是困扰临床医师的一个重要问题。2021年，杭州市第一人民医院仝进毅教授全球首创曼月乐环缝合术，国内逐渐掀起一波缝合热潮，随后固定术式百花齐放。但是在做曼月乐环固定之前，我们应该反思很多问题，本期内容，给各位同行分享一下笔者的心得体会。
环体未完全展开，医生经验不足，初始位置偏下，极易下移。
宫腔过大：环体无法与宫壁紧密贴合，容易移动；宫颈过松：自然脱落；宫腔过小、后屈或形态异常：环体受压被挤出来；子宫收缩；月经量过多冲出。
放置后过早进行重体力劳动或剧烈运动；慢性腹压增加。
较为罕见环的尾丝被牵拉：理论上存在被外力（如性生活、内置卫生棉条）牵拉尾丝导致下移的可能，较为罕见。
排除恶变，避免将恶性病变带进子宫肌层。
首都医科大学附属北京天坛医院冯力民教授一再强调：行曼月乐环固定术前，必须制定紧急预案，缝合过程中断针了，当场就得解决，不能隔天，不能转院，不能一股脑子为了开展新技术就去盲目地乱缝。
有些医院还会把曼月乐环双臂剪掉，一定要告知患者，避免多年以后患者去了别的医院取环，发现两臂缺失，误以为节育环残留，导致不必要的纠纷。
子宫腔过大能不能直接缝？很多同行问这个问题，就是明知道放了以后，大概50%-60%以上的脱落率，能不能？该不该缝？从经济学以及患者心理上，好像缝了会更合理。回到最初，子宫过大的患者，缝合一定能解决症状吗？我们先了解两个关键问题：
1.曼月乐环的药量有多少？每天释放多少？据说明书介绍纵臂圆柱体为储药库，含有左炔诺孕酮(LNG)52mg，其在子宫腔内的释放速率为20ug/d；
2.什么是大子宫？子宫体积>孕8周，宫腔深度＞10cm；
20ug每天释放量，能不能够满足＞10cm子宫的抑制效果，就好比一个成年人每天要吃两碗饭，现在只给一碗饭，他能吃饱吗？还有力气干活吗？
缝合确实很大概率保证不脱落，但是不一定有理想效果，建议使用GnRHa等药物将缩小至8cm以后再考虑固定方式。
偶尔遇上很难放置的患者，常见于宫腔粘连、子宫畸形、疤痕憩室悬吊于腹壁合并子宫后屈、宫腔过短、后壁巨大腺肌瘤、子宫过硬、多发子宫肌瘤宫腔变形。建议宫腔狭小患者——小外径宫腔镜+盘扣法；宫腔正常或宽大——缝合。
8-10min，最简易，方法为拆除吉尼环，一般吉尼环有6颗铜片，去掉下方5颗（目的：减轻重量），仅保留第一颗及其顶端线结，剪断曼月乐环双臂然后捆绑于吉尼环上，用吉尼环的放置装置送进宫腔，但是对于宫腔粘连、子宫畸形、疤痕憩室、后位子宫、峡部坚硬的患者，吉曼装置难以通过，B超作用有限，线结太小固定不牢，宫腔状况无法直视。
5-10min，免麻免窥器：能在门诊快速施行，对阴道内镜技术操作要求高，个体化判断，下文会详细介绍。
15-20min，能在门诊施行，需要麻醉，全程阴道内镜施术对操作要求极高，需精通微型冷刀的发力技巧、推结技巧，麻醉后宫颈会松弛、手速要快，一旦宫腔塌陷将导致手术失败，所以该放窥器就要放，不能盲目追求极致的技术，患者的安全永远是第一位；如果没把握快速完成，建议住院麻醉下施术。
15-25min，需要麻醉后扩宫至8.5mm以上，缝合最容易最基础的培训，2024年以来国内已经开展了200多场的曼月乐环缝合培训，通过缝合培训，也算是打开了无能量宫腔镜培训的新方向，为更多无能量宫腔镜设备的教学提供了新思路，建议刚开展的从3-4mm持针器缝合学起，熟练以后改用7Fr器械缝合。目前常用巨型冷刀宫腔镜系统，均为Y型/Z型/H型，这三种结构的宫腔镜和直式宫腔镜不太一样，还有一些同行没掌握其旋转观察方法，后续的宫腔镜手把手培训中要针对每一个器械的使用细节，个体化、精细化教学。
见手术视频1&2：程广英宫内缝合转针&外部缝合手势
视频1：4mm持针器曼月乐环缝合
视频2：7Fr勺型钳曼月乐缝合外部手势细节讲解
常见曼月乐环固定术难度对比：
5Fr＞7Fr＞3/4mm缝合法＞盘扣法
✦新开的曼月乐环，用其原装尾丝即可。
✦如果是下移的，取出宫腔以后，不能使用碘伏浸泡，避免破坏其药棉的化学结构，影响后续效果，使用生理盐水清洗，脱出宫颈口的一律更换新的曼月乐环更符合无菌原则，一律采用不可吸收线，2-0的6937推结过程容易磨损，但是打结更牢固；4-0普理灵推结更顺滑，质地更硬，但是打结易滑脱，针弧17mm更适合各种宫腔，大于22mm的针弧在宫腔里面可旋转空间较小，不适合新手掌握。
冯力民教授命名的盘扣悬挂法，简称盘扣法，我们科做了75例，4.9mm一体镜搭配5-7Fr器械，手术时间短，难度小，固定效果接近缝合。
见手术视频3：快速拖结盘扣法曼月乐环固定
视频3：快速拖结盘扣法曼月乐环固定
盘扣法在门诊免麻醉的情况下几个关键注意事项：
1.镜体的灌流量要大，独立灌流操作通道，视场角80°-90°；
2.拼手速！3分钟黄金时间窗！如果3分钟内，不能在宫腔里面完成固定，宫腔很容易塌陷，直接导致失败。钳夹宫颈很疼，患者很难受；
3.盘扣法的制造方法，无特殊，线结直径建议2.5-3mm；
4.固定以后先把正常膨宫压力下降至60-80mmHg，促进子宫收缩，包裹线结，术后交代患者半个月避免剧烈运动、同房；
5.如果镜检发现宫口确实很松的，不要勉强直接改缝合。
遇到过几例无性生活患者子宫内膜不典型增生，利用阴道内镜技术，使用5fr勺型钳抓住线结下方，直接免窥器把曼月乐环带进宫腔。后来遇到一些疤痕憩室推杆过不去的，也采用此法，自从使用拖结法以后，手术时间从原来的8-10分钟大幅度缩减到了2-5分钟。如果峡部过窄、坚硬的情况下不适合此法，会拖断线。
02、一体镜5-7Fr缝：
对阴道内镜技术及微型冷刀使用要求非常高，掌握外部手势非常重要，个人建议从7Fr开始，5Fr的器械容易损坏，要好好保护，有一次性的器械可以忽略；由于微型冷刀器械力量不足，进针角度建议采取50-60°，缝合深度1.5mm，缝合宽度8-10mm，同时配合镜体反方向水平摆动增加穿刺力量，熟练以后会发现缝合不难，难的是打结推结，也见过一些老师把缝线制作成倒刺线的原理，可以免打结，也是个好办法。
为什么要学习这个型号的缝合？因为这种4.5-5.4mm宫腔镜镜+5-7Fr器械目前使用广泛：兼容宫腔粘连、绝经取环、纵隔切除、数量较少的息肉、小肌瘤等病种，用一种设备，覆盖更多病种，适合基层医院配置。
见手术视频4：程广英7Fr缝合+镜下推结技巧
视频4：5.4mm一体镜+7Fr器械缝合勺型推结全过程
1.既往很多老师缝合前给全宫腔360°刮宫薄化内膜，然后再进入宫腔，一出血、二血窦开放以后导致膨宫液吸收量增加。
2.在最近几例缝合里面，笔者采用的办法是，根据内膜情况决定是否360°全方位刮宫，而且不适用负压吸引管吸刮，直接在镜下，使用5-7Fr勺型钳推剥内膜，减少宫腔出血，减少宫颈松弛，如果内膜无明显问题，可以只对缝合目标区域薄化，其余内膜不动，宫腔术野会非常清晰，宫颈不松驰，膨宫效果也好，争取在15-20分钟内完成手术。
3.如果不全面薄化内膜，会导致术后流血时间长吗？目前做了10例，暂时没出现这个问题，后续仍待更多数据更长时间的观察随访，以及更多有经验的同行共同探讨改进。
1.中南大学湘雅三院的樊志文教授利用曼月乐环推杆改造成推结器也是性价比极高（2025.2.17妇产科网手术新秀栏目：宫腔镜下双关节钳曼月乐环固定术）！但其推杆较软，新手使用可能会卡顿在半路导致打结不牢固。
2.镜下全过程使用5-7Fr器械推结，推结过程极度考验主刀与助手的默契程度，拉线的顺序，推结的力度与方向，稍有不慎直接把线推断，又要重新缝合，相比之下巨型冷刀缝合，确实比微型冷刀要舒服很多。
外径在19-24FR之间，19FR仅需扩张至6.5mm，搭配3mm器械高效易上手，4mm持针器更强有力，但是遇上针弧较小较脆弱的17mm缝针，在旋转进针角度大＞90°时容易断针，建议进针角度60°-70°，缝合深度1.5-2mm，缝合宽度10-12mm。对于宫颈也松弛脱落的患者，可以使用3mm器械缝合，宫颈越松弛，推结到宫底更顺滑，可以减少半路卡线的状况出现，让打结更加轻松牢固。
见手术视频5：程广英3mm持针器缝合法
视频5：3mm持针器缝合法
1. 对于腺肌症病灶，B超会提示子宫肌层疏松呈栅栏样改变，即使如果病灶正好位于宫底正中位置采取的盘扣法，及时扎进肌层1cm，洞口也不会闭合，依旧会脱落，所以固定之前要充分结合超声报告子宫大小、肌层的厚度、病灶的分布，这种情况更适合缝合。
2. 海扶术后的子宫肌层，通常会比较脆，很容易撕裂，建议连续缝两针（第一针出来以后，继续在出针位置进针，缝合宽度在16-18mm），增加线与肌层的固定宽度，增加摩擦力避免脱落，拉线时要更轻揉，避免撕裂肌层。
3. 缝合以后复查B超下移，根据缝合下移的常见原因调整：
（1）缝合时的固定点偏下，按正常进针点越往宫底越好；
（2）缝合以后打结不劳，拉线顺序没拉对，只要不掉出来都可以；
（3）只要其圆柱体为储药库还在宫腔能通过粘膜吸收起效就行，不需要取出来重新缝合。
对每一例曼月乐环下移，应分析原因，结合医院诊疗条件及患者意愿，有指征而为，缝合仍需经过精细化、个体化的培训，掌握各类宫腔镜使用技巧，逐步从易到难开始开展，不能盲目为了开展缝合而缝合；以患者为中心，选择合适手术地点，选用合适器械，个体化诊疗；开展以后对每一例做好技术分析改进、做好追踪随访观察疗效，及时使用相关药物处理或采取别的治疗手段。
【参考文献】：
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责编：清欢
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