佳文分享 | 瘢痕子宫再妊娠的孕前评估与处理

瘢痕子宫是指由于多种手术操作（剖宫产、子宫肌瘤剔除术等）所形成的子宫瘢痕，这种瘢痕可对女性的生育能力和妊娠安全产生深远的影响。研究表明，瘢痕的存在会显著增加再次妊娠时母婴并发症的发生风险，包括胚胎异常着床和妊娠期子宫破裂等严重情况。这些问题的发生与瘢痕的愈合情况密切相关，不良愈合的瘢痕将面临更高的风险。因此，为降低因瘢痕愈合不良而导致的孕期风险，确保再次妊娠的安全性，应准确评估子宫瘢痕的愈合情况，及早发现潜在问题并做出相应的干预措施。同时，患者和医护人员之间的沟通与合作也至关重要。本文对瘢痕子宫的孕前评估方法和针对瘢痕愈合不良的处理策略进行了讨论，旨在为临床医生对瘢痕子宫再妊娠患者的风险管理提供参考。一、剖宫产瘢痕子宫剖宫产手术作为一种常见的分娩方式，已成为导致子宫瘢痕形成的重要原因。2010～2018年的数据显示，全球剖宫产率平均达到21.1%，预计到2030年，这一比例将增至28.5%，而我国的剖宫产发生率已接近40%。由于剖宫产术后子宫切口的愈合是受多种因素的影响，对于有剖宫产手术史的妇女，计划再次妊娠时，建议先进行一次全面的孕前检查，包括详细了解前次剖宫产的手术细节，并通过超声等辅助检查手段，对瘢痕的愈合质量进行评估，以便及时发现并处理剖宫产瘢痕愈合不良的问题。 01 剖宫产瘢痕愈合的影响因素剖宫产瘢痕愈合是一个复杂的过程，受多种因素影响，包括患者的整体健康状况、手术切口选择与缝合技术以及妊娠的间隔时间。 1.患者健康状况：肥胖、术前感染、贫血、胎膜早破、缺乏预防性抗生素使用以及过多的阴道检查都可能显著增加感染风险，这些都是影响切口愈合质量的因素。 2.手术切口选择与缝合技术：剖宫产切口部位不同愈合机制亦不同。（1）子宫的组织结构：子宫下段以结缔组织为主，切口愈合主要通过肌纤维再生，而子宫体部含有较高比例的平滑肌和结缔组织，且切口愈合涉及更多的胶原蛋白，可导致瘢痕组织形成，影响愈合效果。（2）手术切口的选择：剖宫产切口的方向也影响了切口的愈合。在子宫体部行纵切口，往往伴随较严重的横行肌纤维损伤和较多的出血现象。此外，由于宫体部肌壁较厚，缝合时难以对齐，导致产后子宫收缩可能造成两侧切口缘的错位，从而影响愈合效果。相对而言，子宫下段的横向切口由于组织较为薄弱，更易于实现整齐的缝合，并且还有腹膜返折的覆盖，通常愈合情况更为理想。术中行宫颈内口扩张已被证实可以降低异常瘢痕形成的发生率。（3）缝合方式：缝合方式的选择也同样关键，全层缝合可以显著降低切口愈合不良的风险，而单层锁边缝合比非锁边缝合有更好的愈合效果。（4）缝合材料：缝合材料的选择在瘢痕愈合过程中起着重要的作用。研究表明，相较于多丝合成可吸收缝线，使用单丝合成可吸收缝线对瘢痕愈合更为有利。这种选择不仅能够使残余子宫肌层的厚度增加，还能提高愈合率。（5）其他因素：术后贫血、高白细胞计数、宫体后位、宫腔线分离、多次剖宫产史以及术中和术后的并发症，都是影响瘢痕愈合的重要因素。 3.妊娠间隔时间：妊娠间隔时间也是一个不可忽视的因素。剖宫产术后，子宫瘢痕的愈合过程可分为三个阶段。第一阶段为术后半年以内，期间主要以瘢痕纤维结缔组织的修复为主；第二阶段为6个月至1年，为瘢痕的成熟过程；第三阶段时间跨度为2～3年，在这个阶段，瘢痕的肌化过程达到最佳的愈合状态。因此，建议剖宫产术后再妊娠的间隔时间应至少为两年，最佳的再妊娠时机是在术后12～24个月之间。 02 剖宫产瘢痕愈合情况的评估方法剖宫产术后切口未完全愈合，可导致子宫瘢痕憩室（cesarean scar defects，CSD）形成。CSD是一个常见且需引起重视的并发症，发生率在19.4%～88.0%之间，可见其发生的普遍性和严重性。患者在出现CSD时，可能会经历多种症状，包括异常的阴道流血、继发性不孕以及慢性盆腔疼痛等，这些症状的严重程度往往与憩室的大小直接相关。因此，建议有剖宫产史的患者在计划再次妊娠前，务必进行相关检查，以及早发现CSD并及时采取措施，确保母婴的安全与健康。 1.经阴道超声检查：超声是一种便捷且广泛应用的检查手段，建议在患者出现临床症状时及时进行超声检查。通过超声影像学的典型表现可以观察到，剖宫产术后子宫前壁下段切口处的浆膜层是连续的，但肌层却是不连续的。在这一区域，通常能够发现一个或多个边缘模糊的楔形或囊状液体暗区，其尖端指向浆膜表面，并与子宫腔相通，同时该处子宫肌层的厚度也会有所减小。 2.子宫-输卵管造影：子宫-输卵管造影是向宫腔内进行加压注射造影剂，从而在X 线下清晰地显示出子宫及输卵管的形态和功能。然而，随着医学技术的不断进步，这一传统的检查方法逐渐被更先进的宫腔超声造影所取代。宫腔超声造影以其更高的灵敏度和更少的创伤性，成为评估女性生殖系统健康状况的一种新选择。因此，尽管子宫-输卵管造影在特定结构缺损的诊断中依然发挥着独特的作用，但其应用范围和使用频率正在面临逐步减少的趋势。 3.宫腔超声造影：通常使用0.9%氯化钠液作为超声造影剂，剂量一般在30～50ml之间。在进行此项检查时，首先需通过阴道超声进行评估，以了解子宫内膜的分离情况，同时判断宫腔的形态。这一过程不仅可以观察到宫腔的结构，还能够识别出是否存在占位性病变。此外，使用造影剂后，病变与宫壁之间的对比度显著提高，从而增强了对异常组织的可视化能力。即使在没有明显症状的CSD患者中，这种检查方法也显示出了良好的诊断效果。这一发现不仅为临床诊断提供了有力的支持，也为早期发现和干预潜在病变提供了新的可能性。 4.磁共振成像检查：磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）在识别子宫前壁下段的瘢痕影方面表现出色，能够清楚地呈现出局部变薄和与宫腔相通的龛影。这些龛影在影像学上有多种表现，除了局部的形态特征外，其CSD信号在T1加权成像和T2 加权成像中分别呈现出高信号和低信号的差异。具体而言，龛影的形态可以被进一步细分为浅凹陷、三角形、小囊形及囊袋形等，凸显了其复杂性。此外，在T2序列成像中，子宫瘢痕通常表现为低信号，同时伴有局部子宫肌层的显著变薄和内陷现象。而在T1加权成像的增强扫描中，成熟的子宫瘢痕血供相对较少，且憩室显示明显，与宫腔形成相通关系。这一系列影像学特征能够清晰地揭示子宫瘢痕及其相关特征，为临床提供了重要的诊断依据，显示出MRI在软组织显示方面的优势。 5.宫腔镜检查：宫腔镜检查能够清晰地观察到子宫峡部在剖宫产术后所发生的变化，可以有效识别手术后出现的凹陷以及憩室结构的情况。具体而言，在手术切口的下缘，术者可能会发现“活瓣”样的纤维组织，这种结构在某种程度上反映出术后组织的愈合状态。此外，在凹陷内部，常常能够见到陈旧的积血或黏液，提示着先前可能存在出血问题。值得注意的是，憩室结构内的血管通常表现出增生和迂曲扩张，这些现象与患者的恢复进程密切相关，为临床诊断提供了重要信息。宫腔镜检查中还可能观察到相对较薄的子宫内膜生长，这一变化能够反映出术后子宫内膜的修复状态以及局部环境的变化。因此，基于宫腔镜检查的直视性优势，它被广泛认为是诊断宫腔积液（CSD）的最佳方法，为临床提供了重要的诊断依据和治疗指导。 03 剖宫产瘢痕憩室大小的测量、分类与临床分级 1.CSD大小测量：是通过阴道超声对瘢痕处子宫肌层厚度与相邻肌层厚度的比值进行测量和定义的。这一方法为评估子宫瘢痕情况提供了重要依据，但在不同的研究中，对缺损程度的定义存在一定的差异。例如，有些研究将缺损程度超过50%视为严重，而另一些研究则以80%的缺损程度作为严重的标准，说明在界定CSD 严重程度时由于没有统一标准，可能导致不一致的临床评价。 2.分类：根据CSD的形状和位置对其进行进一步的分类。（1）形状：根据形状可分为囊状和细线状；（2）位置：根据位置可分为宫腔下段、子宫颈峡部和子宫颈上段。这样的分类有助于临床医生在日常工作中准确判断和处理不同类型的CSD，同时也为后续的研究和治疗提供了多维的视角。 3.临床分级：有研究者提出了一种基于子宫肌层厚度、缺损数量、剖宫产次数及月经情况的评分系统，将CSD分为三级（表1）。这种评分系统旨在通过定量的方式来评估CSD的严重程度，从而为临床决策提供支持。然而，当前对这一分级体系的临床意义和实用性仍需进一步观察。 04 剖宫产瘢痕愈合不良再次妊娠前的处理 CSD可能会增加剖宫产术后出现子宫瘢痕妊娠、大出血、凶险性前置胎盘以及子宫破裂等并发症的风险，对于希望再次妊娠的CSD患者，需手术解决可能引发上述问题的CSD。治疗的核心原则是消除憩室、恢复正常的解剖结构、改善患者的临床症状，降低未来妊娠并发症的发生风险。手术指征包括继发性不孕、复发性流产、明显的异常子宫出血和既往发生的瘢痕妊娠。可选择的手术方式包括宫腔镜电切术、腹腔镜瘢痕修补术、宫腹腔镜联合瘢痕修补术，以及经阴道或开腹瘢痕修补术。然而，对于没有症状的CSD患者，目前尚缺乏足够的证据来确认手术治疗是否可以提升生育能力或降低产科并发症的风险。 1.宫腔镜电切术：宫腔镜电切术是具有时间短、恢复快等优点的微创手术，是治疗CSD的首选方式。在手术过程中，通过切开阻碍经血流出的憩室下壁组织，使用电凝手段对憩室内的内膜进行破坏，从而达到改善症状的治疗效果。此外，手术还可以同时对患者的子宫内膜病变进行诊断和治疗，例如子宫内膜息肉等。宫腔镜电切术适用于剩余子宫肌层厚度（residual myometrium thickness,RMT）达到或超过3mm的CSD患者。尽管有些研究表明，RMT低于2.5～3mm的患者也可以选择宫腔镜治疗并实现安全再妊娠，但鉴于当前相关数据尚不充足，必须谨慎选择该治疗方法，并且需要由经验丰富的医师实施手术，同时还要进行规范的妊娠期管理。虽然术后异常子宫出血症状的改善率可达80%，但需注意的是，宫腔镜电切术并不能修复子宫局部的缺损，甚至可能会使子宫瘢痕处更加薄弱，对于再次妊娠的患者更增加了子宫破裂的风险。因此，在手术过程中建议联合超声监测，以有效预防子宫穿孔、膀胱损伤及子宫血管损伤等手术并发症的发生。 2.瘢痕修补术：瘢痕修补术主要针对那些存在较大瘢痕缺损且RMT较薄又有生育要求的患者。这类手术分为经腹（包括传统腹腔镜手术、机器人辅助下腹腔手术以及开腹手术）和经阴道瘢痕修补术。在手术过程中，可以彻底切除憩室，并对子宫前壁下段进行重新缝合。但每种手术方式都有其有效性及局限性，且没有任何一种手术方式在疗效上显著优于其他方式，因此应根据患者的具体情况来选择最合适的手术方式。在腹腔手术中，传统腹腔镜手术与机器人辅助下的腹腔手术均展现出广阔的视野和微创优势，尤其适用于全面探查盆腔和腹腔的情况。这些技术的应用不仅能够有效提高手术的可视化程度，还能够最大程度地减少患者的创伤，从而加速术后恢复。然而，对于一些有生育要求且存在较大缺损的患者，经腹手术可能更为合适。这种方法能够更好地处理复杂的病变，确保生育功能。在手术过程中，通过对粘连的分离以及利用宫腔镜透光实验的手段，可以对子宫瘢痕憩室进行精准定位；采用单极切除和双层缝合修复的技术，可以有效地降低术后并发症的风险；同时，术后的避孕措施也尤为重要，建议患者在手术后严格避孕两年，以确保切口的良好愈合。然而切口在愈合过程中往往存在一定的不确定性，仍有可能再次发生CSD。对于迫切希望生育的年龄较大患者，推荐使用“折叠对接缝合法”。该方法不仅可以有效保留子宫的完整性，还能缩短必要的避孕时间，在术后6个月可酌情计划妊娠，同时降低因手术引发的感染风险。经阴道修复憩室作为一种微创治疗CSD的方法，其临床效果已被证实与腹腔镜手术相似，成为很多患者的优选方案。尤其在憩室位置较低的情况下，优先考虑采取经阴道手术。这种手术的过程相对复杂，首先需要充分剥离膀胱，并打开膀胱与阴道之间的间隙，随后准确识别出膀胱峡部的膨出，接着切除缺损部分并进行双层缝合修复。与腹腔镜手术相比，经阴道手术在整体成本和手术时间上具有明显优势，有助于减轻患者的经济负担和缩短术后恢复时间。然而，这一手术方法要求术者具备丰富的阴式手术经验，以确保在操作过程中能准确定位与处理憩室，避免损伤周围脏器。开腹手术虽然在处理重度粘连和憩室较大患者方面具有一定的应用价值，但由于其创伤性较大且恢复时间较长，临床上已不再作为首选方案。二、子宫肌瘤剔除术后瘢痕子宫子宫肌瘤剔除术是发生子宫瘢痕的另一重要原因，术后妊娠期间子宫破裂的发生率约为0.5%～1%。子宫肌瘤剔除术后的患者在计划妊娠前，需进行子宫瘢痕愈合情况的评估。 01 子宫肌瘤剔除术后瘢痕愈合的影响因素子宫肌瘤剔除术后瘢痕愈合的质量受多种因素影响。在孕前的评估过程中，重要的是要仔细查阅手术记录，特别关注手术的具体方式、肌瘤相关情况、术后对剔除瘤腔的处理情况以及妊娠与子宫肌瘤剔除手术的间隔时间。 1.手术方式、肌瘤情况及瘤腔的处理：手术方式主要包括开腹手术、腹腔镜手术、腹腔镜手术中转开腹手术以及经阴道剔除术。有关肌瘤的信息也不容忽视，包括肌瘤的数量、大小、位置、病理类型及其是否穿透宫腔等关键指标。此外，瘤腔的处理方式也是直接影响愈合的因素，如是否进行了缝合，所采用的止血方式是电凝还是其他方法以及缝合技术的选择（单层缝合或双层缝合）。这些因素对于评估在妊娠期间子宫瘢痕破裂的风险具有至关重要的意义，有助于医生根据患者的具体情况提供个性化的医疗建议。尽管已有研究表明，腹腔镜手术与开腹手术在对子宫破裂风险方面并无显著差异，但术后缝合的不当方式可能会显著增加这一风险。因此，在实施手术时，采取准确的对合、深层及多层缝合技术，以及尽量减少使用电凝止血，对降低子宫破裂的风险可起到积极作用，特别是对于子宫后壁、宫底、宫角或与输卵管相隔1～2cm处的肌瘤剔除手术。 2.妊娠与子宫肌瘤手术的间隔时间：妊娠与子宫肌瘤剔除术的时间间隔对患者的安全至关重要。若间隔时间过短，可能会增加子宫破裂的风险，而间隔时间过长，又可能有肌瘤复发的风险。因此，妊娠与手术的间隔时间应根据肌瘤的大小、位置及其病理类型进行科学、合理的决定。《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》为不同类型肌瘤的术后避孕时间提供了具体建议，对于0型、Ⅰ型和Ⅶ型肌瘤，术后应避孕3个月；Ⅱ～Ⅵ型及Ⅶ型肌瘤，建议避孕6～12个月；对于子宫腺肌瘤患者，建议在术后至少等待1年再考虑妊娠，并需向患者明确告知其潜在的子宫破裂风险。这些指导方针的制定旨在平衡子宫的安全性与肌瘤复发的风险，为术后的患者提供全面的风险告知和更好的复健策略。 02 评估子宫肌瘤剔除术后瘢痕愈合情况的方法子宫肌瘤剔除术后，如何评估子宫瘢痕愈合的情况，目前尚无统一的方法和标准。既往研究主要通过超声或MRI来监测或评估子宫愈合情况。 1.多普勒超声子宫肌瘤剔除术后，可以通过超声观察子宫瘢痕的回声模式、瘢痕大小、边界清晰度、血管化特征、血流阻力指数、有无异常液体积聚、瘢痕成熟度等特征来判断瘢痕的愈合情况。（1）正常愈合：愈合过程顺利时，受损组织得到最佳修复，肌细胞功能得以完全恢复。随着恢复的进展，超声图像显示子宫瘢痕区域的回声模式由术后早期的高回声和不均匀肌层纹理，逐渐转变为接近周围正常肌层的回声。良好的愈合使子宫伤口的瘢痕区域随时间显著缩小，最初可能覆盖了原先肌瘤的广泛区域，但最终瘢痕可能变得几乎无法辨认。良好愈合的瘢痕边界清晰，与周围健康肌层形成鲜明对比。在彩色多普勒超声或能量多普勒超声检查中，愈合良好的区域血管化模式正常，血流信号均匀分布，无异常血管增生或紊乱现象。伤口愈合过程中，子宫动脉的阻力指数可能先短暂上升，然后逐渐降至接近正常水平，这表明伤口区域的血管正在再生和修复。良好愈合的伤口不会形成异常液体积聚，如血肿或血清肿，在超声图像上通常不显示为无回声或低回声区域。随着时间推移，愈合良好的瘢痕将逐渐成熟，其回声模式更加均匀，质地变得更加柔软且具有弹性。（2）纤维性愈合：与理想的愈合过程不同，子宫伤口愈合不佳时，超声图像可能显示出较大面积的瘢痕，且瘢痕可能长期存在。这些瘢痕区域在超声下可表现出不均匀的回声，包括高回声、低回声或两者混合的模式，提示瘢痕组织中存在纤维化或炎症的可能。在超声图像中，愈合不良的瘢痕显示为边界不清晰，与周围健康肌层界限不明显。当使用彩色多普勒超声或能量多普勒超声进行评估时，会发现瘢痕区域的血管化出现异常，表现为异常的血管生成、血流模式紊乱或血流阻力增加。子宫动脉的血流阻力指数可能持续处于高位或在正常与高位之间波动，提示愈合过程中可能存在血管生成和炎症活动。超声检查还可能揭示瘢痕区域或周围存在异常的液体积聚，如血肿或血清肿，这些在超声图像上通常显示为无回声或低回声的区域。与正常愈合的瘢痕逐渐减小不同，愈合不良的瘢痕可能会随时间增厚。超声还可能显示瘢痕区域内部结构的不一致性，包括纹理的不均匀性和可能发生的囊性变化。如果愈合不良的情况持续存在，可能会导致子宫形态的长期性改变，例如子宫壁的局部区域可能出现隆起或凹陷，这些变化在超声图像上清晰可见。 2.磁共振成像通过MRI观察以下特征也能评估子宫肌瘤剔除术后子宫结构的变化。（1）子宫体积和子宫腔长度的变化：在术后的MRI图像中，如果子宫体积和子宫腔长度在术后6周后趋于稳定，通常表明切口正在正常愈合。（2）子宫内膜的恢复：愈合良好的切口通常伴随着子宫内膜的恢复，表现为清晰的边缘和均匀的信号强度，没有异常的阴影或不规则性。（3）交界区的连续性：交界区是子宫肌层中的一个低信号强度区域，如果术后MRI图像显示交界区的连续性得到恢复，通常是愈合良好的迹象。（4）有无血肿和水肿：如果术后MRI图像中没有发现血肿和水肿迹象，表明切口区域没有炎症或并发症。（5）增强对比剂的分布：使用增强对比剂（如Gd-DTPA）进行MRI扫描，如果显示在子宫肌层中分布均匀，没有局部的不均匀增强，通常表明切口愈合良好。（6）子宫缝合线区域外观：在MRI图像上，如果子宫缝合线区域没有异常信号，如不规则的边缘或信号强度的不一致，表明切口愈合正常。（7）子宫形态和结构整体评估：术后子宫的整体形态和结构应该逐渐恢复到接近术前状态，没有明显的变形或结构异常。（8）有无炎症或感染迹象：如果MRI图像上没有炎症或感染的迹象，如周围组织的信号增强，表明切口愈合过程中没有并发症。三、其他宫腔镜手术常用于治疗子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫纵隔等，在治疗疾病的同时也可能对子宫造成一定的损伤。宫腔镜子宫纵隔切除术和宫腔镜子宫黏膜下肌瘤剔除术后，显著增加了随后的妊娠期子宫破裂、胎盘植入的发生风险，尤其是在使用电外科手术或发生子宫穿孔的情况下。子宫破裂或穿孔、宫角或输卵管间质部妊娠等也是子宫瘢痕形成的原因。这些瘢痕子宫患者若再次妊娠，也需要进行孕前咨询和检查，通过详细了解病史、既往手术记录，再结合超声、MRI等影像学检查，评估瘢痕愈合情况，给予个体化妊娠指导。对由于行人工流产术导致子宫穿孔的患者，如果不需要手术修补，则在半年后可以重新怀孕；若需经腹部手术进行修补，则建议在手术后2～3年再考虑妊娠。对于宫腔镜下行宫角妊娠清除术的患者，建议至少在术后避孕3个月，以确保子宫恢复良好。对于输卵管间质部妊娠的患者，如果进行了宫角切除或切开术，强烈建议在术后严格避孕2年后再考虑妊娠。对进行宫腔镜子宫纵隔切开术的患者，建议在经过二次宫腔镜检查确认恢复良好后，尽快尝试怀孕。综上所述，对于瘢痕子宫再妊娠的孕前评估与处理，本文强调了准确评估子宫瘢痕愈合情况的必要性，提出了孕前的评估方法与措施；探讨了剖宫产、子宫肌瘤剔除术后瘢痕愈合的影响因素，并介绍了多种评估技术，如经阴道超声、宫腔超声造影、MRI和宫腔镜检查，同时提出了剖宫产瘢痕憩室的测量、分类和临床分级以及手术处理的建议。未来，随着医学科学技术的进步将带来新的评估工具和治疗方法，提升瘢痕子宫妇女再生育的安全性和成功率。同时，还要加强对医疗专业人员的培训和患者的健康教育，以提高对瘢痕子宫问题的认识，促进母婴健康。参考文献：吴章鑫, 吴郁. 瘢痕子宫再妊娠的孕前评估与处理[J/OL]. 中华产科急救电子杂志,2025,14(1):8-14. 文章来源：产科急救在线责编：煎薯片