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指南速递 | 妊娠期普外科急症该如何处置?(上)
2024-05-06
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妊娠期间普外科急症的处理一直是临床上的难点,药物与检查的安全性需严格把关。《2024 ASGBI指南:妊娠期普通外科急诊》旨在汇集现有证据,关注妊娠期的特殊生理变化,为医生在紧急处置妊娠期普外科急症时提供决策支持,确保母婴安全。 前 言 妊娠期间和产后初期通常是避免行择期非产科手术,但高达2%的孕产妇需急诊非产科手术,每500至700名孕妇中就有1人在妊娠期间出现急腹症。 妊娠会增加某些外科疾病的发生率。如已被证明的,雌孕激素水平的变化会增加胆汁淤积和胆石形成,妊娠期的生理变化可能会引起如脐疝等并发症。而且,阑尾切除术一直被报道为妊娠期最常见的非产科手术。 妊娠期间使用沙利度胺和乙烯雌酚等药物所引起的严重后果提高了人们对所有药物(包括麻醉剂和造影剂)胎儿安全性的警惕。放射性检查的辐射会使细胞快速分裂而影响胎儿,这使得外科疾病的诊断具有挑战性。在许多研究中,妊娠通常被列为排除标准,导致了妊娠期普外科急症的最佳治疗方案的不确定性。 本篇指南的目的是汇集现有证据,以在检查和手术方面帮助普外科医生紧急处置妊娠期普外科急症的决策。该指南不包括既往疾病、炎症性肠病癌变的专科治疗情况,也不包括妊娠或重大创伤的麻醉方面注意事项。 结 果 外科医生处理妊娠期患者的注意事项 妊娠期急腹症的诊断和治疗具有挑战性,在整个妊娠期进行检查和观察处理都较麻烦。此外,手术方法也必须调整以适应妊娠期的子宫,并且必须考虑到胎儿发育。众所周知,脓毒症和腹部手术都会增加流产和早产的风险。仔细向患者及家属解释这些风险并将他们的意见作为共同决策过程中考虑的一部分是至关重要的。在管理妊娠期患者时,还要考虑一些护理方面的问题,与更广泛的多学科团队(包括产科、儿科、麻醉科)共同讨论这些问题是非常重要的。 修改早期预警评分 产科人群中发病率的变化是很难确定的,众所周知干预和治疗的延误与较差结局有关。由于妊娠期间的生理变化,英国国家健康服务(NHS)患者安全小组开发了一种改良的早期预警评分(MEWS)图表,允许在妊娠期间和产后阶段出现不同的触发阈值,用以早期识别临床恶化并建议干预,已被使用并证明可以降低发病率和死亡率,因此现在成为最新MBRRACE-UK报告中的一项关键建议。任何住院的孕产妇在妊娠期间和产后6周内都应使用它。 提前终止妊娠 可能根据妊娠的不同需要考虑提前终止妊娠,以加快和促进正确的诊断和治疗。根据产科病史、妊娠情况和产妇健康状况,产科团队可能会在适当的情况下考虑引产后阴道分娩或剖宫产。这种情况尽可能在妊娠晚期进行,特别是37周后(这将被视为足月妊娠)。早产并非没有风险,即早产儿的风险(包括呼吸困难、视力受损、体温调节能力差、免疫力下降、胃肠道并发症,以及对生长和中枢神经系统的远期影响)和对母亲进行干预的风险。应根据患者的具体情况仔细考虑和讨论提前终止妊娠的利弊,必须始终优先考虑产妇的健康,但胎儿的健康通常是父母主要关心的问题,也要考虑在内。 宫内转院 如果预计或怀疑早产,尤其是极早产(即妊娠未达28周前分娩),应选择分娩地点以改善新生儿预后。英国围产期医学协会发布了一份关于极早产的围产期管理框架,其中涵盖了在能够提供家庭化重症监护的医院分娩的好处。根据临床情况、需要干预可能、早产的风险、妊娠情况及当地可提供的新生儿护理水平,应进行包括准父母在内的多学科讨论,以决定是否在手术处理之前,将产妇和宫内胎儿转运到新生儿重症监护水平更高的医院。 类固醇激素 众所周知,在早产前肌注倍他米松或地塞米松可降低围产儿死亡率和新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)的发生率。有证据支持在所有预计妊娠24周至34周+6天间分娩或有分娩危险的孕妇应在产前给予糖皮质激素。注射类固醇可立即见效,但降低新生儿发病率和死亡率的最佳时机是从第一次给药后48小时到7天。以24mg的剂量分两次给药,间隔24小时,或在24小时内分四次给药。尽管也有证据表明34周至37周的分娩前使用皮质类固醇可降低新生儿呼吸窘迫综合征发生率,但与新生儿低血糖有关,并且有越来越多的证据表明其有远期不良影响,尤其是与神经认知障碍有关。因此,应与准父母及更广泛的多学科团队分析产前使用皮质类固醇的利弊,并根据临床情况下讨论早产的可能性。 硫酸镁 已证实,静脉注射硫酸镁对于妊娠32周前分娩的胎儿有一定的神经保护作用。妊娠34周前有分娩风险的孕妇,应考虑使用硫酸镁。以4g的负荷剂量给药,最好在计划分娩前4小时左右开始,然后以1g/h的维持量输注,持续到婴儿出生或最多24小时。一项随机对照试验的荟萃分析显示,硫酸镁可降低脑瘫和运动功能障碍的发生率。鉴于先兆早产并不一定会分娩,故如何在合适的时间开始给负荷量是一个挑战。使用硫酸镁后临床情况发生变化,就可停药。 归根结底,应在个体基础上由多学科团队进行讨论和干预,不应延误对孕妇的观察和紧急治疗。 妊娠期急腹症患者影像学检查 放射学检查在外科急腹症的诊断中起着至关重要的作用。妊娠期影像学检查更为复杂,由于存在胎儿损伤的风险,传统的成像技术可能会受到限制。虽然首选避免电离辐射的成像技术,但由于妊娠期成像的风险、安全性和适应证仍然存在误解,这可能导致诊断延迟,并对母胎造成潜在危害。 妊娠期影像学检查对胎儿的潜在风险 妊娠期超声检查被认为是风险较低的或安全的。MRI也被认为是安全的,虽然人们对强磁场对胎儿生长发育的影响知之甚少,但在一项产后随访4年的研究中表明妊娠早期的MRI检查似乎是安全的。钆造影剂的风险很小,可用于MRI,但这不是诊断腹腔内病变的常规需求。然而,CT检查涉及电离辐射,与致畸和致癌的风险有关。 诊断成像中使用的辐射剂量通常远远低于这些阈值,因此在妊娠诊断成像中,致畸效应通常不是一个应该考虑的因素。虽然理论上任何剂量都可能发生致癌,但其风险随剂量而增加,随成像的身体区域而变化。 用于评估急腹症的检查方式 腹部X线平片、超声成像、腹部及盆腔增强CT及MRI检查是急腹症的典型检查方法。腹部和盆腔CT的非增强扫描很少能提供足够的信息,MRI增强在急腹症诊断中也不必常规应用。 超声检查安全、无创、快速,是妊娠期急腹症首选的成像方式,如果超声检查不能确诊或模棱两可,越来越多的证据支持在妊娠期间采用非增强MRI作为进一步检查是安全的。如果MRI不可用或不适合回答临床问题,则可以进行CT检查,但应由外科医生、放射科医生和产科医生共同讨论仔细研究,并牢记临床影像和鉴别诊断。 碘造影剂在妊娠期间使用似乎是安全的,没有致畸可能,只有潜在产后甲状腺功能减退的风险。诊断妊娠期急腹症不是必须静脉注射钆,除非有明确指征,否则不宜使用。 应始终考虑妊娠期任何影像学检查方法的利弊并与患者讨论。 妊娠期阑尾炎 阑尾炎是全世界最常见的普通外科急症。即使在非妊娠女性中,诊断也可能具有难度,因为右侧髂窝疼痛的鉴别诊断范围比男性更广。阑尾炎的发生率约为1/1000。妊娠引起的生理和解剖变化使诊断变得更具挑战性。妊娠中晚期子宫的增大会改变阑尾的位置,引起右上腹部疼痛。 妊娠期阑尾炎评分系统 已开发的几种评分系统可帮助诊断阑尾炎,用各种临床、生化和影像学参数进行评分,以预测发生阑尾炎的可能性。因为这些是基于非妊娠的成年人群,在妊娠期的准确性尚未得到充分评估。对于这些评分系统是否可以用于孕妇,或者使用哪一种评分系统,目前还没有达成共识,但许多研究的数据表明,妊娠和非妊娠患者的准确率相似。 关键问题1.1:疑似阑尾炎的妊娠患者中,风险分层工具在诊断方面是否与非妊娠患者同样有效? 建议:如果阑尾炎评分系统是日常实践的一部分,有证据表明这些系统对妊娠患者同样有效。但如果对诊断有疑虑,则应降低影像检查的门槛。 证据水平:III 推荐等级:B 强烈同意56%,同意33% 妊娠期阑尾炎影像学检查 及时发现妊娠期阑尾炎对于改善母胎结局至关重要。影像学的确诊优于诊断性腹腔镜检查,但当影像学不确定时,仍应考虑诊断性腹腔镜检查。及时进行影像学检查很重要,最好能避免胎儿受到辐射。 超声检查通常被认为是妊娠期疑似阑尾炎的一线成像方式,因为超声检查方便且对胎儿无辐射,但对妊娠期阑尾炎的诊断准确率相对较低。 有三篇系统综述和荟萃分析评估了MRI诊断阑尾炎的准确性。所有的分析都表明MRI是一种准确和安全的诊断妊娠期阑尾炎的方法。 一项系统综述比较了多种成像方式诊断妊娠期阑尾炎的准确性。研究发现CT、MRI和超声成像的特异性相似(分别为91%、98%和95%),但CT和MRI的敏感性高于超声(99%,98%和72%)。CT检查与胎儿的辐射暴露有关,因此首选超声检查和MRI检查。但及时诊断对孕妇和胎儿的健康都是至关重要的,当超声检查不确定,MRI不可用或有禁忌时,CT则是必要的。 两项小型单中心研究比较了超声和MRI检查,结果显示MRI具有更高的诊断妊娠期阑尾炎的准确性。 这些数据表明,MRI或超声检查应作为妊娠期疑似阑尾炎患者的首选影像学检查方式。CT应在超声或MRI检查不确定或不可用时使用。然而,必须考虑到超声作为诊断时准确性较低,如果它被用作一线成像方式,必要时应及时进行MRI或CT的明确诊断。 关键问题1.2:对于右髂窝疼痛的孕妇,在妊娠早期、中期和晚期,最佳明确诊断的影像学检查是什么? 建议:无论处于哪个妊娠期,超声或非增强MRI都应作为疑似阑尾炎孕妇的首选影像检查。但应注意避免延误诊断,因为一旦发生阑尾穿孔,对胎儿的影响会更大。当MRI或超声检查无法确诊或不可用时,应CT检查。 证据水平:II 推荐等级:A 强烈同意67%,同意33% 妊娠期阑尾炎的治疗 非妊娠期的阑尾炎患者可以保守治疗。在妊娠期,不手术可以避免麻醉和手术引发早产对母亲和胎儿的风险,尽管这一策略具有优势,但最大的挑战是避免保守治疗失败以及随后的母亲和胎儿败血症的风险。 研究数据表明,立即手术和成功的保守治疗出现胎儿死亡和早产的结局相似。但保守治疗失败的风险相对较高(特别是复杂的阑尾炎),失败的保守治疗和延迟手术的母婴结局较差。 关键问题1.3:对于患有阑尾炎的孕妇,是手术治疗还是保守治疗更能预防胎儿死亡或早产? 建议:对于患有阑尾炎的孕妇,手术治疗优于保守治疗。虽然手术治疗和成功的保守治疗的结局相似,但如果保守治疗失败,延迟手术会比立即手术增加早产率和胎儿死亡率。 证据水平:III 推荐等级:B 强烈同意89%,同意11% 妊娠期胆结石疾病 胆结石病很常见,约占成年人的15%。80%的患者无症状,其余的可引起单纯性(胆绞痛)或复杂性(胆囊炎、阻塞性黄疸、胆管炎和胰腺炎)疾病。 所报道的妊娠期胆结石的发病率取决于所使用的影像学检查和检查频率。雌激素水平升高,使胆固醇分泌增加,胆汁过饱和,以及孕激素水平升高,使胆汁酸分泌减少,增加胆汁过饱和,胆囊排空减少,导致胆汁淤积,是胆结石形成增加的关键因素。这些变化在分娩后2个月左右恢复正常。妊娠期母胎的发病风险与胆结石病的症状相关。 前瞻性研究表明,高达31%的孕产妇在产后早期出现胆结石淤积,高达2%的患者出现结石,其中许多是有症状的,但这些症状会自发消失,尤其是那些结石和污泥较小的患者,妊娠期胆结石发生的危险因素与非妊娠期患者相同。多胎和孕前肥胖是独立危险因素。 与非妊娠患者一样,妊娠期的复杂胆结石疾病(如胆囊炎、胆石性胰腺炎和胆总管结石)的复发率高,且复发往往更严重,并可导致流产和早产。 妊娠期胆囊炎 急性胆囊炎是妊娠期第二常见的非产科急腹症。研究表明,与非妊娠患者相比,妊娠期胆囊炎患者术前全身性感染和全身性炎症反应综合征的发生率更高。约10%使用抗生素治疗的患者在妊娠期复发急性胆囊炎,导致10%-20%的患者流产。 一篇评价妊娠期急性胆囊炎治疗的文献综述报道,接受腹腔镜胆囊切除术组的早产及流产率比非手术组低。急性胆囊炎手术每延迟一天,胎儿并发症的风险就相应增加。 另一项大型前瞻性队列研究调查也显示对于急性胆囊炎孕妇,非手术治疗与母胎并发症的显著增加有关。 一项系统综述和荟萃分析结果表明妊娠期患者行腹腔镜胆囊切除术(LC)比开放式胆囊切除术更少母胎并发症。 研究建议可以在任何妊娠期进行腹腔镜胆囊切除术,但妊娠晚期的患者可以适当将手术推迟到分娩后。 目前美国妇产科医师学会和美国胃肠及内窥镜外科医师学会的指南建议,急性胆囊炎患者在任何妊娠期均可行腹腔镜胆囊切除术。 关键问题2.1:妊娠各期的急性胆囊炎患者,腹腔镜胆囊切除术和抗生素治疗哪种治疗方法最好? 建议:对于患有急性胆囊炎的孕妇,如果能有经验丰富的外科医生参与手术,建议在症状出现7天内尽快进行腹腔镜胆囊切除术。妊娠晚期可能非常困难,由于妊娠子宫导致腹腔内空间不足,尤其是合并感染性肠梗阻时,腹腔镜胆囊切除术具有挑战性,因此手术的益处降低。 证据水平:III 推荐等级:B 强烈同意33%,同意56% 妊娠期胆总管结石 内窥镜逆行胆管造影术(ERCP)联合括约肌切开术可以在任何妊娠期进行,应注意传统ERCP产生的辐射,但可以使用保护胎儿的措施,或无辐射ERCP,如经腹超声成像内镜或胆道镜检查。研究比较妊娠期有辐射与无辐射ERCP显示的胎儿不良结局和母体妊娠相关结局均无显著差异,但非妊娠患者无辐射ERCP的并发症发生率较低。 即使是非妊娠患者,也并非在所有医院常规进行腹腔镜下胆总管探查术。该手术的优点是同时进行胆囊切除术,降低了妊娠期间因并发胆结石而入院的风险。 关键问题2.2:对于胆总管结石并梗阻的孕妇,最佳治疗方法是什么?ERCP还是腹腔镜胆总管探查术? 建议:胆总管结石孕妇的治疗取决于现有的技术。ERCP是合适且安全的,产后再考虑腹腔镜胆囊切除。 证据水平:IV 推荐等级:C 强烈同意67%,同意33% 妊娠期胆石性胰腺炎 胆石性胰腺炎在妊娠期较少见,且最常报道于妊娠晚期和产后。然而,高达50%的妊娠期胆石性胰腺炎患者因复发需要再次入院,每次发作可导致10%-20%的患者流产。 对于妊娠中期的轻度患者,建议在入院后48小时内行腹腔镜下胆囊切除术,因为在此期间对胎儿的危害最小。 虽然妊娠期胆石性胰腺炎可以在任何妊娠期进行胆囊切除术,但通常避免在妊娠早期手术,因为胎儿在这个时候最容易受药物致畸作用的影响,妊娠晚期胆囊切除术可能会增加产科并发症。妊娠期胆石性胰腺炎保守治疗与手术治疗的母亲死亡率无差异,但保守治疗组的胎儿死亡率更高。 关键问题2.3:对于妊娠早期出现胆石性胰腺炎的患者,是立即进行手术治疗好,还是应该将手术推迟到妊娠中期? 建议:妊娠期间可对胆石性胰腺炎患者进行腹腔镜手术。但将手术推迟到妊娠中期可以减少对胎儿的风险。 证据水平:IV 推荐等级:C 强烈同意67%,同意33% 妊娠期肠道并发症 妊娠期粘连性小肠梗阻 妊娠期第三常见的非产科手术(仅次于阑尾炎和胆囊炎)是肠梗阻的手术干预。尽管如此,相关的文献和病例报告却很少。 妊娠期小肠梗阻最常见的原因是粘连。疝气引起妊娠期小肠梗阻的发生率相对较低,尤其是腹股沟疝,因为肠道被妊娠子宫推入腹部。妊娠期小肠梗阻的发生率随着孕周增加而增加,妊娠中期多见,因为此时妊娠子宫出骨盆进入腹腔,在妊娠晚期胎头衔接及分娩后,由于子宫和周围肠道的位置关系突变,发病率也较高。妊娠期小肠梗阻对母亲和胎儿都有很大的风险。 妊娠期小肠梗阻在妊娠期很难诊断,因为典型的症状和体征可能被妊娠所掩盖,特别是腹胀的症状。妊娠期便秘很常见,但完全性便秘不常见。虽然呕吐在妊娠早期很常见,但如果在妊娠晚期开始呕吐,则应考虑妊娠期小肠梗阻。与非妊娠患者一样,早期影像学检查可以帮助确诊以便急诊或早期手术。 妊娠期与非妊娠人群的手术干预的适应证和时机没有什么不同。文献表明,在妊娠期粘连性小肠梗阻的患者中,保守治疗的成功率较低。 不需要紧急手术的粘连性小肠梗阻的非妊娠患者,应给予口服水溶性造影剂,用于治疗和预后观察。最常用的是水溶性造影剂泛影葡胺,尚未在妊娠期患者中正式运用及评估,因一些泛影葡胺盐的活性成分可以通过胎盘,但口服给药时只有3%的吸收率,动物实验并未证明这对胎儿有害。以前的一个病例报告显示它成功地应用在一个妊娠患者,并且结局良好。 关键问题3.1:对于妊娠期小肠梗阻的患者,是否应将口服泛影葡胺作为治疗的一种方法? 建议:妊娠期小肠梗阻患者的治疗方法应与非妊娠患者相同。虽然没有证据表明泛影葡胺是安全的,但也没有有力证据表明其有害。因此,必要时可与患者讨论风险和益处后给予泛影葡胺。使用泛影葡胺后不应常规进行腹部X射线检查,应根据有无排气和/或肠蠕动的情况决定是否进行手术。 证据水平:IV 推荐等级:GP 强烈同意36%,同意55% 治疗粘连小肠梗阻的Bologna指南建议,对于非妊娠患者,腹腔镜下粘连松解术可能会降低需要手术治疗的粘连性小肠梗阻患者的发病率。对于妊娠期患者,人们意识到随着孕周增加,腹腔镜手术可能更具挑战性。在已报道的粘连性小肠梗阻需要手术的病例中,只有7%是腹腔镜手术的。美国胃肠和内窥镜外科学会的指南表明,急腹症的腹腔镜治疗对妊娠期和非妊娠患者的益处与开腹手术相似。他们认为妊娠期间腹腔镜手术的额外好处,如减少对麻醉的需求量以及减少对胎儿的影响和血栓性栓塞的发生,并且改进的可视化腹腔镜减少了对子宫操作的需求,可降低胎儿并发症的风险。腹腔镜手术和开放式手术之间的选择应基于现有的专业知识、设施设备、医疗背景史、孕周和患者偏好。 关键问题3.2:对于妊娠期粘连性肠梗阻的患者,与开腹手术相比,腹腔镜手术是否能改善胎儿的预后? 建议:妊娠期粘连性肠梗阻患者的处理方法与非妊娠期患者相同。虽然证据不足,但如果具备腹腔镜手术的技术,妊娠期手术是安全的。 证据水平:IV 建议等级:GP 强烈同意55%,同意27% 妊娠期梅克尔憩室 最近一项系统综述报告了27例妊娠期梅克尔憩室,其表现的症状与非妊娠期患者非常不同,并且大多数是在手术中明确诊断的。然而,作者意识到梅克尔憩室患者的穿孔比例较高,认为这可能与妊娠期患者的诊断延迟有关,尤其是本报告病例中所有患者的首次非手术治疗都失败了。 妊娠期乙状结肠扭转 妊娠期肠扭转的发生率很少见,在多胎妊娠中较为常见,并随着孕周增加而增加。世界急诊外科学会最近的指南建议,如果没有肠坏死的迹象,可以进行乙状结肠扭转的内镜减压试验,但与非妊娠患者相比,这种方法的效果可能要差一些,尤其是在妊娠晚期。 妊娠期憩室病 尽管随着低龄孕产妇和高龄孕产妇的日益增多,妊娠期憩室疾病越来越常见,但在妊娠期间仍然很少见。最近的一项系统综述了12例病例,与非妊娠患者一样,大多数妊娠期憩室病患者通过静滴抗生素得到了成功的治疗,但4例手术治疗患者中有3例在开腹手术时需要紧急剖宫产。 译者:艾旭阳(厦门大学医学院) 审校:郑剑兰(厦门大学附属成功医院、陆军第73集团军医院)

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