专家解读 | 李佩玲教授：2023卵巢癌腹腔镜技术诊治指南解读

卵巢癌是女性生殖系统常见恶性肿瘤，手术治疗是卵巢癌综合治疗的重要组成部分。为提高妇瘤医师对卵巢癌腹腔镜技术的认识及诊治水平，《卵巢癌腹腔镜技术诊治指南（2023年版）》规范卵巢癌诊治过程中腹腔镜技术应用的适应证选择、技术流程及注意事项。 01 腹腔镜技术在卵巢癌诊疗的优势与不足优势创伤小、兼顾诊断与治疗、恢复快、住院时间短、腹部美容效果好、易保存影像资料；可与开腹手术相互补充，临床上对疑似盆腔包块行腹腔镜探查，术中冰冻病理诊断为卵巢癌，可中转行开腹全面分期手术，从而避免二次手术；晚期卵巢癌患者行腹腔镜探查，经评估可行初次肿瘤细胞减灭术者，可直接中转开腹行肿瘤细胞减灭术。不足术后穿刺孔种植转移；卵巢癌需要全方位、无死角探查，而腹腔镜可能存在视野盲区；卵巢癌探查重视手术触觉，而腹腔镜器械操作欠缺触觉感知；卵巢癌手术范围广、间隙深，涉及多脏器手术、而杠杆原理和“筷子效应”的存在，导致腹腔镜操作空间和范围缩小，影响手术精确度并延长手术时间；卵巢癌腹腔镜手术对术者的技术要求极高，术者在熟练掌握开腹卵巢癌手术技巧基础上，应具备丰富的腹腔镜手术经验，多学科团队（MDT）团队也应具备相关脏器切除的腹腔镜手术能力；卵巢癌期别及R0切除直接影响预后，腹腔镜技术可能会增加肿瘤破裂、播散风险，升高卵巢癌分期。 02 腹腔镜在卵巢癌诊治中的适应证 2.1 卵巢癌的诊断 ·研究表明：腹腔镜探查手术与开腹探查手术诊断符合率可达95%以上； ·对仅有肿瘤标志物升高而腹、盆腔超声和CT检查均正常患者，通过腹腔镜探查可发现隐匿卵巢癌； ·对不明性质的盆腔肿块，可尽早考虑腹腔镜检查以明确诊断，及时规范治疗。推荐意见：肿瘤标志物[糖类抗原125（CA125）、人附睾蛋白4（HE4）]、影像学[超声、MRI、CT、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）]等检查不能确定性质的卵巢肿瘤/盆腔包块，腹腔镜技术在明确诊断方面具有与剖腹探查相当的价值。 2.2 晚期卵巢癌术前评估 Fagotti评分若PIV＜8分初始肿瘤细胞减灭术（PDS）若PIV≥8分新辅助化疗（NACT）+中间性肿瘤细胞减灭术（IDS）推荐意见：对于新诊断的晚期卵巢癌，腹腔镜探查可用于明确肿瘤的性质、部位、侵犯程度和分期，评估手术能否达到满意减瘤术及能否通过腹腔镜完成。二次评估可判断已接受新辅助化疗而未达到完全缓解的患者能否行手术治疗。 2.3 早期卵巢癌全面分期手术推荐意见：在早期卵巢癌全面分期手术中，腹腔镜手术应由有经验的妇瘤医师实施，建议选择肿瘤体积小、可完整装入取物袋中取出的特定病例。 2.4 保留生育功能的全面分期手术 ·腹腔镜用于卵巢癌保留生育功能手术（FSS）的报道主要见于早期、年轻卵巢癌患者，且多为回顾性小样本研究。推荐意见：腹腔镜下行FSS的病例在符合指征的基础上甄选早期患者，或通过腹腔镜/影像评估后，由术者综合判定严格筛选。 2.5 早期卵巢癌再分期手术 ·因各种原因在首次手术时未能行全面分期手术，术后尚未进行化疗者，应考虑再分期手术，以达到全面分期的目的。手术方式和范围与全面分期手术相同。推荐意见：对于早期卵巢癌，若首次手术时已完整切除肿瘤，影像学检查阴性者，可经腹腔镜行再次全面分期手术。 2.6 晚期和复发卵巢癌肿瘤细胞减灭术推荐意见： ·晚期卵巢癌术后残灶大小是决定患者预后最重要的因素，无论肿瘤负荷如何，R0切除是手术的目标。 ·经腹部正中纵切口的开腹手术为晚期卵巢癌PDS的金标准。 ·腹腔镜手术在晚期（III期、IV期）卵巢癌中主要应用于疾病诊断和病情评估；腹腔镜PDS仅限于在合适机构，由经验丰富的腹腔镜技术兼具丰富妇瘤诊疗经验的专家选择合适的病例实施；腹腔镜下IDS仅推荐用于一些经选择的患者，若术中发现无法获得满意减瘤术，推荐及时中转开腹手术。 2.7 预防性输卵管卵巢切除术 ·目前，降低遗传性卵巢癌发病风险最有效的办法是预防性输卵管卵巢切除术，可降低70%-85%卵巢癌发病率。 ·预防性输卵管卵巢切除术主要适用于以下3类人群：携带BRCA1/2突变者；Lynch综合征患者；BRCA或Lynch综合征以外的BRIP1、RAD51C和RAD51D基因突变的患者。 ·预防性输卵管卵巢切除术时机的选择依据患者年龄和基因突变而定，携带BRCA1/2基因突变患者接受手术的最佳年龄分别为35-40岁、40岁-45岁。 ·为保证手术效果，预防性输卵管卵巢切除术应在35-40岁前完成或在完成生育计划后尽快实施。