卵巢性索-间质肿瘤保留生育功能的治疗

保留生育功能手术不推荐单纯的卵巢肿瘤切除术，该术式可能造成卵巢内存在残留肿瘤组织，显著增加肿瘤复发概率，5年及10年无病生存率（DFS）分别仅为25%~50%及0%~16%，并且复发常见于原手术侧卵巢，因此对于IB期或因既往手术仅剩余一侧卵巢的患者行卵巢肿瘤切除术，应充分告知术后复发的风险，肿瘤剥除过程中谨慎操作，避免肿瘤破裂造成分期升级。 88%~98%的颗粒细胞瘤及支持-间质细胞瘤为单侧病变，IA颗粒细胞瘤行FSS是安全的。一项多中心研究证实FFS组10年DFS与OS分别为70%及97%，而根治性手术组10年DFS与OS分别为73%及98%，两组间均无显著统计学差异。此外多项研究利用多因素回归分析FSS、根治性手术与复发的关系，结果证实两者均不增加复发概率。成人型颗粒细胞瘤通常预后较好，复发时间较晚，术中对侧卵巢外观正常者，可不需活检，避免损伤卵巢功能。由于颗粒细胞瘤及部分性索间质细胞瘤具有雌激素分泌功能，5.9%~7.5%的患者可合并子宫内膜癌，建议必要时术前行内膜诊刮，以免遗漏潜在的内膜恶性病变。支持-间质细胞细胞瘤相对罕见，目前缺少IA期行FSS的相关证据。一项纳入23例支持-间质细胞瘤的回顾性研究提示，IA期患者行FSS复发率为14.3%，根治性手术则为12.5%，然而有研究指出支持-间质细胞瘤较颗粒细胞瘤预后更差（5年肿瘤特异生存率：76.2%vs90.7%），特别是低分化型，因此术中建议对侧卵巢活检，降低复发率。最近一项对美国的监测、流行病学及预后计划（Surveillance， Epidemiology and End Results，SEER）的数据集的多因素分析显示，IC期患者因潜在肿瘤转移可能，是肿瘤复发的高风险因素，慎重选择FSS。Wang及Bergamini两个团队的研究结论表明，IC期的成人型颗粒细胞瘤患者行FSS的复发概率为IA期患者的2.82倍~3.94倍，而在支持-间质细胞瘤中，IC1期患者的复发率为60%，IA期为14.3%。推荐意见恶性SCSTs保留生育功能手术（Fertility-sparing surgery，FSS）推荐如下：年龄<40岁，生育意愿强烈，无其他不孕不育的因素，排除妊娠禁忌症；有严格的随诊条件；患者及家属对FSS的肿瘤复发风险充分知情，尤其是IC期患者；术前、术中评估为I期；单侧卵巢受累者行患侧卵巢-输卵管切除术；术中冰冻病理颗粒细胞瘤，若对侧卵巢外观正常，无需活检；支持间质细胞瘤合并中、高危因素者，对外观正常的卵巢活检（2A类推荐）。双侧卵巢受累者，因多数SCSTs恶性程度较低，可保留子宫、一侧或双侧正常卵巢组织（2A类推荐）。行保留生育功能的全面分期手术，可不行淋巴结清扫术（2A类推荐）。具有雌激素分泌功能的亚型术前应行分段诊刮，避免子宫内膜病变，完成生育后可考虑行根治性手术（2B类推荐）。保留生育功能的辅助治疗生育能力对有意愿保留生育功能的SCSTs患者至关重要，应在术前、术中及术后分别进行评估。SCST术后妊娠率的报道差异巨大，两项较早期的研究FSS术后的妊娠率在10.6%~16.6%，而在近期一项研究中，22例I期颗粒细胞瘤患者术后妊娠率高达86.4%，活产率达95%。由于影响生育结局的因素众多，包括患者年龄、既往妇科疾病及手术史、备孕意愿是否强烈、卵巢储备功能、辅助化疗药物应用等，在手术治疗前后，妇科肿瘤医师均应联合生殖科医师主动对患者进行全面评估，权衡生育与肿瘤预后的利弊，提供生育指导，在治疗结束后告知患者应积极备孕，若试孕困难应利用辅助生殖技术助孕。对于术后需行辅助化疗的患者，有研究指出一些化疗药物存在卵巢毒性作用，如环磷酰胺（高风险）、顺铂及卡铂（中风险），影响患者卵巢体积及功能，降低妊娠率。化疗前及化疗期间使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）保护卵巢，GnRH-a治疗结束后可能有助于患者恢复正常月经周期。近期一项纳入227例恶性卵巢生殖细胞肿瘤的多中心研究显示，尽管化疗中使用GnRH-a组的月经复潮率（100%）显著高于未使用组（90.9%），但GnRH-a并非是独立影响因素，此外，GnRH-a组的妊娠率（60%）低于未使用组（68%），因此，GnRH-a仅可作为一种辅助的卵巢保护手段。推荐意见在术前、术中及术后联合生殖科医师全面评估FSS患者的生育能力，生育力评估包括但不限于患者一般情况、生育及肿瘤相关病史、遗传背景、卵巢储备功能、性激素检查、术中可同时行输卵管及卵巢评估等（2A类推荐）。辅助化疗期间GnRH-a保护卵巢功能，仅用于急需化疗或无其它方案可用时的辅助治疗。（3类推荐）