【简述】

子宫内膜异位症是一种慢性疾病，不仅对患者的生活质量有很大影响，对社会交往和工作也有很大影响。子宫内膜异位症的主要特征是疼痛症状(通常与月经周期有关)和不孕。通常，子宫内膜异位症根据病变的类型和位置被细分为腹膜子宫内膜异位症、深层子宫内膜异位症和子宫腺肌瘤。本文总结了子宫内膜异位症的ESHRE指南，为临床医生提供了关于子宫内膜异位症相关症状的诊断和管理的循证建议，包括药物治疗、手术和辅助生殖。还提供了与子宫内膜异位症相关的其他问题的信息和建议，如预防、妊娠和癌症。

主题一：子宫内膜异位症的诊断

1.临床症状能预测子宫内膜异位症的存在吗？

指南制定核心小组(GDG)建议临床医生应考虑在出现以下周期性和非周期性体征和症状的个体中诊断子宫内膜异位症:痛经、深度性交困难、排尿困难、排便困难、疼痛性直肠出血或血尿、肩痛、慢性气胸、周期性咳嗽/咯血/胸痛、周期性瘢痕肿胀和疼痛、疲劳和不孕。

2.与传统病史相比，使用症状日记或问卷是否能改善或更早诊断子宫内膜异位症？

由于无法提出建议，因此提出以下结论。尽管目前没有证据表明症状记录/问卷/应用程序可以缩短诊断时间或早期诊断，但GDG认为它们在补充传统的病史记录过程中具有潜在的好处，因其有助于将疼痛客观化，并使女性能够描述其症状(结论，而非建议)。

3.有症状的女性的临床检查能可靠地预测子宫内膜异位症的存在吗?

在怀疑子宫内膜异位的患者中，应考虑临床检查，包括适当的阴道检查，以确定深度结节或子宫腺肌瘤，尽管诊断准确性较低（强推荐）。

怀疑子宫内膜异位症的女性，即使临床检查正常，也应考虑进一步的诊断步骤，包括影像学检查（强推荐）。

4.医学手段在诊断子宫内膜异位症和确定疾病程度方面可靠吗?

临床医生不应使用测量子宫内膜组织、血液、月经或子宫液中的生物标志物来诊断子宫内膜异位症（强推荐）。

建议临床医生在子宫内膜异位症的诊断工作中使用影像技术(超声(US)或MRI)，但他们需要意识到阴性结果并不排除子宫内膜异位症，特别是腹膜浅表疾病。

5.在怀疑子宫内膜异位症的女性中，诊断性腹腔镜与经验性药物治疗相比是否能更好地控制症状？

由于没有证据表明这两种方法都有优势，GDG得出结论，诊断性腹腔镜和影像学结合经验性治疗(避孕药或孕激素)可用于怀疑子宫内膜异位症的女性。利弊应与患者讨论(结论，而不是建议)。

6.子宫内膜异位症患者进行长期监测有助于预防不良后果(复发、并发症、恶性肿瘤)吗？

对于确诊子宫内膜异位症的女性，尤其是深度子宫内膜异位症和卵巢子宫内膜异位症，应该考虑随访和心理支持，尽管目前没有证据表明定期长期监测对早期发现复发、并发症或恶性肿瘤有好处（弱推荐）。

主题二：子宫内膜异位症相关疼痛的治疗

1.激素疗法对子宫内膜异位症相关的疼痛症状有效吗？

建议为女性提供激素治疗(联合激素避孕药、孕激素、GnRH激动剂或GnRH拮抗剂)作为减少子宫内膜异位症相关疼痛的选择之一（强推荐）。

2.手术对治疗子宫内膜异位症相关疼痛有效吗？

建议将手术作为减少子宫内膜异位症相关疼痛的选择之一（强推荐）。

当对患有卵巢子宫内膜异位症的女性进行手术时，临床医生应该进行切除术而不是引流和凝血，因为切除术可以减少子宫内膜异位症的复发和相关的疼痛（强推荐）。

当进行卵巢子宫内膜异位症手术时，应特别小心，以尽量减少卵巢损伤（强推荐）。

临床医生可以考虑手术切除深层子宫内膜异位症，因为它可以减少子宫内膜异位症引起的疼痛并提高生活质量（弱推荐）。

3.药物治疗作为外科治疗的辅助有效吗?

对于子宫内膜异位症患者，不建议在术前使用激素治疗来改善手术后疼痛（强推荐）。

如果子宫内膜异位症患者不希望立即怀孕，可以给予术后激素治疗，以改善术后疼痛（弱推荐）。

主题三：子宫内膜异位症相关不孕症

1.激素/药物治疗对子宫内膜异位症相关不孕症有效吗？

有子宫内膜异位症的不孕女性，临床医生不应进行卵巢抑制来提高生育能力（强推荐）。

寻求怀孕的女性不应该只为了提高未来的怀孕率而在术后使用激素抑制卵巢（强推荐）。

有子宫内膜异位症的不孕女性，临床医生不应开己酮可可碱、其他消炎药或来曲唑体外促排卵以提高自然受孕率（强推荐）。

2.患有子宫内膜异位症的女性，手术是否能有效地增加自然怀孕的机会?

在修订的美国生殖医学会(rASRM) I/II期子宫内膜异位症中，腹腔镜手术可作为子宫内膜异位症相关不孕症的治疗选择，因为它提高了继续妊娠率（弱推荐）。

GDG建议，是否进行手术的决定应根据是否存在疼痛症状、患者年龄和偏好、既往手术史、是否存在其他不孕因素、卵巢储备和评估子宫内膜异位症生育指数EFI来指导。

3.辅助生殖技术对子宫内膜异位症相关的不孕症有效吗？

对于患有rASRM I/II期子宫内膜异位症的不孕女性，临床医生可能会在卵巢刺激的情况下进行IUI，而不是进行期待治疗或单独IUI，因为前者增加了受孕率（弱推荐）。

对于子宫内膜异位症的女性，不能推荐特定的ART方案。可以根据患者和医生的偏好来选择GnRH拮抗剂或激动剂方案，其怀孕和活产率之间没有差异（弱推荐）。

4.医学手段作为辅助生殖技术的补充对子宫内膜异位症相关的不孕症有效吗？

不建议在ART治疗前延长使用GnRH激动剂以提高子宫内膜异位症不孕女性的活产率，因为其疗效尚不确定（强推荐）。

5.对于子宫内膜异位症相关的不孕症，作为辅助生殖技术前的辅助治疗，手术治疗有效吗?

不建议临床医生在ART前常规进行手术，以提高rASRM I/II期子宫内膜异位症女性的活产率，因为潜在的好处尚不清楚（强推荐）。

不建议临床医生在ART前对卵巢子宫内膜异位症进行常规手术以提高活产率，因为目前的证据显示无益处，而且手术可能对卵巢储备有负面影响（强推荐）。

6.子宫内膜异位症是保留生育能力(卵巢组织/卵母细胞)的指征吗?

广泛的卵巢子宫内膜异位症患者，临床医生应其讨论保留生育能力的利弊。子宫内膜异位症女性保留生育能力的真正好处仍然不清楚（强推荐）。

7.子宫内膜异位症对妊娠和产科结局有什么影响？

不应建议患者为了治疗子宫内膜异位症而怀孕，因为怀孕并不能保证症状改善或延缓疾病进展（强推荐）。

主题四：子宫内膜异位症复发

1.子宫内膜异位症患者的疾病复发和疼痛症状是否有二级预防的作用？

当有子宫内膜瘤的女性需要手术时，临床医生应该进行卵巢囊肿切除术，而不是引流和电凝，以二级预防子宫内膜异位症相关的痛经、性交困难和非经期骨盆疼痛。然而，应该考虑到卵巢储备下降的风险（强推荐）。

主题五：青少年子宫内膜异位症

1.对于可能患有子宫内膜异位症的青春期女性，应该采用哪些诊断方法?

在青春期女性中，临床医生应该仔细研究子宫内膜异位症的病史，以确定可能的危险因素，如阳性家族史、梗阻性生殖器畸形、初潮早或月经周期短（强推荐）。

血清生物标志物(如CA-125)不推荐用于诊断或排除青春期子宫内膜异位症（强推荐）。

2.患有(疑似)子宫内膜异位症的青春期女性最好的治疗方法是什么？

对于有严重痛经和/或子宫内膜异位症相关疼痛的青春期女性，临床医生应该以激素避孕药或孕激素(全身或通过LNG-IUS给药)作为一线激素治疗，因其可能是有效和安全的。然而，需要注意的是，一些孕激素可能会降低骨密度（强推荐）。

主题六：更年期子宫内膜异位症

1.激素治疗对有子宫内膜异位症病史的女性缓解绝经期症状有效和安全吗?

临床医生应避免在有子宫内膜异位症病史的绝经后女性中使用单一雌激素方案治疗血管舒缩症状，因其可能与较高风险的恶变相关（强推荐）。

主题七：子宫内膜异位症和肿瘤

1.子宫内膜异位症患者患癌症的风险增加吗?

临床医生应该告知子宫内膜异位症患者其患癌症的风险，即总体上来看，子宫内膜异位症与癌症风险显著升高无关。尽管子宫内膜异位症与患卵巢癌、乳腺癌和甲状腺癌的风险较高相关，但与普通人群的女性相比，绝对风险的增加是低的（强推荐）。

2.使用激素疗法会增加患癌症的风险吗？

临床医生应向子宫内膜异位症患者说明，使用激素类避孕药与恶性肿瘤相关（强推荐）。

3.患有子宫内膜异位症的女性是否应该监测以发现恶性肿瘤？

对于患有子宫内膜异位症的女性，临床医生不应在现有的基于人群的癌症筛查指南之外系统地进行癌症筛查（强推荐）。

4.子宫内膜异位症的手术是否会改变未来患癌症的风险?

临床医生应该意识到，流行病学数据显示，完全切除可见的卵巢子宫内膜异位症病灶可能降低卵巢癌的风险。潜在的好处应该与手术的风险(发病率、疼痛和卵巢储备)进行权衡（强推荐）。

总之，2022年ESHRE指南：子宫内膜异位症是对现有证据的全面更新，应该帮助医疗保健专业人员做出决策，帮助患者理解治疗建议。患者在所有阶段的积极参与和投入是这一努力取得成功的关键。