美国宫颈HSIL研究 | 2008-2018年美国宫颈高度鳞状上皮内病变的负担及标准治疗的有效性和安全性分析

宫颈高度鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesions，HSIL）是宫颈癌的前驱病变，在美国，宫颈HSIL的标准治疗主要是手术治疗。手术治疗在预防宫颈HSIL复发和进展为侵袭性癌症方面非常有效，但可能会增加不良生殖结局的风险，包括早产、新生儿入住重症监护室和围生期死亡。 Katherine C Hughes等根据美国一家大型商业医疗健康保险公司2008-2018年的大样本数据对宫颈HSIL发病率随时间的变化以及HSIL手术治疗后组织病理学复发、病毒学清除、生殖结局和手术并发症等进行了研究，文章于2023年2月23日在ASCCP学会官方杂志《Journal of Lower Genital Tract Disease》线上提前发表[1]，我们对其进行编译供中国妇科、病理科以及流行病学医生参阅。一、研究方法病人来源根据Optum研究数据库资料（该数据库包含1993年以来美国一家大型商业健康保险公司的医疗保险成员数据，在2017年，该数据库内成员约1460万，其中18岁及以上的妇女约560万），对接受宫颈HSIL手术治疗的妇女进行回顾性队列研究。研究人群选取2008年1月1日至2018年9月30日期间被诊断为宫颈HSIL的18岁或以上的妇女，有宫颈切除手术史或在临床上有明显免疫抑制（如感染艾滋病毒、原发免疫缺陷、实体器官或骨髓移植）等情况被排除在外。手术治疗该研究将诊断HSIL后的3个月被定义为治疗期限。手术方式包括环形电切术、锥切术、宫颈切除术、子宫切除术和消融术。随访结果包括四种，分别为组织病理学复发、病毒学清除、妊娠结局（包括早产、自然流产和死胎）以及手术并发症（包括出血、感染、药物治疗和医疗就诊）。其中，组织病理学复发定义为在宫颈HSIL诊断或治疗后至少6个月后又重新诊断为HSIL；病毒学清除定义为先前HPV阳性，当再次进行相同的HPV基因型或多种基因型检测时结果转为阴性。为了证实病毒学清除，患者必须接受重复的HPV检测。对于妊娠结局，早产定义为妊娠周期小于37周的分娩，自然流产定义为妊娠周期小于20周的流产，死胎定义为妊娠周期大于20周的妊娠失败。手术并发症中出血包括异常子宫和阴道出血，感染部位主要为下泌尿生殖道及手术切口。随访时间在治疗期限后的第一天开始对病毒学清除和妊娠结局进行随访；宫颈HSIL诊断或治疗后6个月开始对组织病理学复发进行随访。手术并发症的随访从手术当天开始。随访持续到出现结果或研究期结束（2018年12月31日）。二、结果符合研究纳入标准的有65527名宫颈高度鳞状上皮内病变患者，其中47067人（71.8%）在确诊HSIL后3个月内接受了手术治疗，并且大多数患者（75.3%）选择了环形电切术。表1列出了宫颈HSIL妇女和接受手术治疗妇女的基本特征。所有宫颈HSIL妇女中，平均年龄为33.9岁，而接受手术治疗的妇女平均年龄为34.5岁。宫颈HSIL发病率研究期间，宫颈HSIL的发病率在2008年最高，为2.34/1000人年（95%CI =2.30-2.39）。从2008年到2014年，发病率逐渐下降。2014年发病率为1.39/1000人年，此后发病率一直稳定至2018年，无明显变化（图1）。组织病理学复发在5年的随访期内，接受手术治疗的妇女组织病理学复发的累计发生率为6%（95%CI=6%-7%），5年内的累计发生率曲线如图2a所示。