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NO.143 剖宫产瘢痕部位妊娠(药流后)合并动静脉瘘
2023-01-06
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编者按

剖宫产瘢痕妊娠,是指受精卵在子宫切口上着床,在临床上这种情况要引起高度的重视,会随着妊娠囊的增大,造成局部的破裂,后果非常严重。本期【病例分析室】由山西省人民医院主任医师王素琴为大家分享一例剖宫产瘢痕部位妊娠(药流后)合并动静脉瘘,对于此情形,她是如何进行诊断和治疗的,详见以下病例分析。



病例介绍

患者29岁,主因“药流后2月,发现瘢痕妊娠4天”入院。


现病史:停经40天于当地医院行药流术,术后20天盆腔彩超未见异常。术后2月因“月经未复潮”就诊于我院,行盆腔彩超提示:瘢痕妊娠III型,动静脉瘘不除外。考虑“瘢痕妊娠”入住我科。血HCG:229.56mIu/mL。追问病史:药流术后未同房。


既往史:2009年、2021年于当地医院行剖宫产术。


婚育史:G4P2。


月经史:平素月经规律,5/25天,LMP:2022-07-01。


妇科检查:外阴正常,已婚未产型;阴道通畅,可见少许分泌物;宫颈光滑,前穹隆呈紫蓝色,触血阴性;宫体前位,大小约7*6cm大小,表面光滑,活动好,无压痛;双附件区未见明显异常。


辅助检查:


1)盆腔彩超:


子宫前壁下段瘢痕处可见44.4*34.3mm混合回声包块,向膀胱隆起,包块与膀胱间肌层变薄,厚约0.7mm,CDFI:包块内部及周边可见极丰富血流信号,可探及动静脉血流谱。考虑子宫前壁下段瘢痕处混合回声包块(瘢痕妊娠III型,动静脉瘘不除外)。


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2)盆腔核磁:


子宫前壁下段瘢痕处及宫腔内见团块状异常信号影;病变周缘伴粗大迂曲血管。


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3)血HCG:229.56mIu/mL。


术前诊断:剖宫产部位瘢痕妊娠III型(药流后)动静脉瘘?




手术策略

子宫动静脉瘘(uterine arteriovenous fistula,UAVF)由Dubreuil和Loubat于1926年首次报道。曾以动静脉连通的动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤命名,包括先天性和获得性,获得性多见。一般认为创伤(包括手术、流产、分娩、刮宫)、感染及肿瘤等是发病的重要诱因,病理改变主要为创伤的动脉分支与肌层静脉之间存在多个小的动静脉瘘,或出现动静脉血管瘤。治疗方式包括:期待治疗、药物保守治疗、子宫动脉栓塞术、子宫局部病灶切除术、子宫切除术。


一、结合患者盆腔彩超及核磁,考虑瘢痕妊娠III型,动静脉瘘如存在,考虑“获得性”(药物流产后)。


二、根据2022年子宫动静脉瘘诊治的中国专家共识,该例患者可行宫腹腔镜联合子宫局部瘢痕妊娠病灶切除术。


三、手术策略:


子宫局部瘢痕妊娠病灶切除手术中,因出血风险高,可以考虑术中应用动脉暂时性阻断(可逆),既能减少术中出血,又可避免长时间阻断血供相关的并发症。


1. 阻断“子宫动脉”VS“髂内动脉”:因瘢痕病灶血供丰富,可能来源部分阴道上段分支,合并动静脉瘘时,血供分支更为广泛,结扎子宫动脉不能完全阻断病灶手术血供,因此选择髂内动脉。


2. 临时阻断VS短期阻断(2/0可吸收线为快薇荞,2周左右开始吸收):术中临时阻断,术毕,解除阻断后观察出血,如仍出血,行短期阻断;无出血,解除阻断,恢复组织血运。


3. 宫腔镜VS腹腔镜:哪个先做?


宫腔镜下处理单纯动静脉瘘有一定优势,但合并瘢痕妊娠病灶,易发生难治性出血,因此先行腹腔镜处理,宫腔镜作为评估处理满意度和切除残余微小病灶的手段。


4. 远期并发症:宫腔粘连预防(尤其持续短期阻断,相比于临时阻断,子宫缺血,发生率极高),远期生育管理(输卵管结扎/切除或IUD)。


故该患者手术方式定为:腹腔镜下双侧髂内动脉结扎+剖宫产瘢痕病灶切除+宫腔镜检查+宫腔占位电切术+诊刮术。




手术技巧及步骤

腹腔镜下探查见:子宮约7*6cm大小,下段前壁膨出约4*3cm大小,部分壁薄可见蓝紫色组织近浆膜层,下段与膀胱致密粘连处菲薄:双侧附件未见明显异常。


1. 游离、结扎髂内动脉:寻找输尿管走形,打开后腹膜,暴露出右侧输尿管,分离周围组织,找到右侧髂内动脉。2/0薇乔线结扎之(活结),同法处理左侧。


2. 下推膀胱反折,充分暴露病灶包块:分离子宫下段与膀胱致密粘连,下推膀胱,暴露出瘢痕妊娠病灶4*3cm,宫颈前唇及瘢痕病灶处多发迂曲、粗大、片状的畸形静脉血管,似动静脉瘘。


3. 标记切除范围,切除病灶:电钩、双极、超声刀交替使用,切除妊娠病灶。


4. 修复子宫:单独缝合病灶两侧角部,连续缝合病灶上下段,对合整齐,浆肌层加固,恢复子宫基本形态,再缝合浆膜层。


5. 切除双侧输卵管:紧贴输卵管管芯,保留系膜血管网。


6. 解除髂内动脉阻断,观察出血。


7. 转宫腔镜处理残余病灶,观察出血,宫腔防粘连处理。




手术视频


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手术结局

1. 术后给予ERAS管理:48小时出院。


2. 术后病理:

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3. 术后17天血HCG:阴性。




术后随访

1. 术后血β-HCG监测每1~2周复查1次,至正常。

2. 一月后盆腔超声检查。

3. 注意月经量改变,警惕宫腔粘连,术后第一次、第二次月经后扩宫。

4. 子宫局部病灶切除手术后,按照瘢痕子宫随诊原则,有生育要求,应避孕24个月。本例无生育要求,已经落实绝育管理。




专家点评

该患者药流术后未同房,可以排除药流后再次妊娠的可能,剖宫产瘢痕部位妊娠同时合并动静脉瘘较罕见。


手术策略兼顾剖宫产瘢痕妊娠病灶处理、动静脉瘘出血风险处理、生育管理、宫腔防粘连管理,设计恰到好处,手术操作流畅,技巧娴熟,界面干净,解剖分明,讲解清晰。


在目前此类疾病的治疗背景中,多数采用介入栓塞治疗,再行手术处理。文中提到的髂内动脉阻断,不仅减少了介入操作,降低了治理费用,可以达到和介入一致的治疗目的;且临时阻断,又大大减少了术后宫腔粘连,栓塞后疼痛的发生率,值得借鉴。




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