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共识解读 | 岳静教授:拮抗剂方案Gn启动时机及优化
2022-07-27
作者:岳静 教授
来源:医说生殖 公众号
浏览量:11533


导读


随着辅助生殖技术的飞速发展,寻求高效与安全并重的促排卵方案是辅助生殖医生的不断追求。拮抗剂方案自 2014 年在我国开始应用,因其疗程简化、治疗用药量少、缩短治疗周期、安全有效的特点愈发受到国内各生殖中心的关注与青睐,在初期摸索阶段过后,当前临床重心已逐渐偏向于该方案的完善与优化。2022年02月,《辅助生殖领域拮抗剂方案标准化应用专家共识》见刊于《中华生殖与避孕杂志》,该共识对拮抗剂方案应用中的关键问题给出了建议,为临床医生拮抗剂方案的应用提供了指导。


医说生殖媒体平台作为生殖领域的权威学术媒体,推出《辅助生殖领域拮抗剂方案标准化应用专家共识》大咖解读系列,第七期“大咖解读”有幸邀请河北医科大学第二医院生殖医学中心的郝桂敏教授,介绍拮抗剂方案Gn剂量在促排卵方案中的应用。 


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专家简介


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岳静教授



华中科技大学同济医院附属同济医院医学博士、主任医师、硕士生导师

华中科技大学同济医学院附属同济医院生殖医学专科副主任

湖北省医学会生殖医学分会常委兼秘书

武汉市医学会生殖医学分会副主任委员

国家卫健委大类辅助生殖技术评审专家

中国女医师协会生殖医学专委会委员

中国生育力保存专委会委员

武汉医学会第四届医疗事故技术鉴定库专家

1996年在华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科工作至今

2011. 2-2012. 8美国贝勒医学院博士后研究

主持和参加多项国家级、省级自然基金

参加WHO合作课题

2014年卫生科研专项

2018年生殖健康重点专项和国家教委回国人员启动基金的研究

在国内外期刊发表文章30余篇


一、拮抗剂方案GN的启动剂量和根据卵巢反应进行评估

1)Gn启动剂量评估较为复杂,需根据患者的抗苗勒管激素(AMH)、窦卵泡计数(AFC)、年龄、体质量、体质量指数(BMI)、既往卵巢反应等综合评估确定。2021年《Delphi专家共识》不支持“基于标准自动化模式检测的AMH值来判断卵巢正常反应者”,也就是说不支持“依靠单一指标的评估”综合考虑患者的抗苗勒管激素(AMH)、窦卵泡计数(AFC)、年龄、体质量、体质量指数(BMI)、既往卵巢反应等指标评估非常重要。


2)建议足剂量启动。这一点和激动剂方案,尤其是卵泡期长效长方案尤为不同。在卵泡期长效长方案中,我们发现针对卵巢储备功能正常甚至过高的患者,可以小剂量启动,如果卵泡长得慢或者少,后期再逐渐加量也是可以的,在《2020年欧洲人类生殖/胚胎学学会指南:IVF/ICSI中的卵巢刺激》中提到:“对于预测高反应的患者如果使用GnRH激动剂方案,建议减少Gn剂量以降低OHSS风险”;但是对于拮抗剂方案,Gn启动剂量过低,会导致卵泡生长不佳,获卵数明显减少,周期取消率也显著升高。但是也要注意不宜过大,Gn启动剂量过大,会导致OHSS风险增加。掌握这个尺度就反映了医生的水平和经验。


3)随着AI在生殖领域的深入,也有作者将目光投向GN起始剂量上是否也可以走向AI时代呢?2022年ESHRE会议上还有美国的Michael Fanton博士研究成果,采用机器学习方法选择最佳GN起始剂量。这是一项回顾性多中心研究,18591名IVF患者,绘制患者的剂量反应曲线,结果发现最佳剂量反应患者与匹配的患者相比,FSH剂量和总FSH消耗量显著降低,提示未来使用机器学习的方法可能使患者获益,理想的启动剂量可以提高M2卵数,减少GN总用量。但这个仅为一个回顾性研究,未对不同方案进行分析,以后可能还有更多相关研究提供为临床GN起始剂量的选择提供参考的模型。


4)目前依据指南按人群分类制定简化的个体化FSH起始剂量。Gn启动剂量基于患者分型,不同类型的人群启动剂量有所不同。


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除了以上几点,还需要结合患者此次促排目的而微调启动剂量,如果是考虑PGT,或生育力保存或因为某些原因新鲜周期不移植患者,启动剂量可以稍微大一点;再次强调既往卵巢反应对再次促排卵的剂量的决定非常重要。值得参考。

总而言之,FSH起始剂量不足或过多会影响疗效与安全性。综合多个指标判断个体化起始剂量。


二、GN起始剂量与激动剂方案相比增加或减少?

Gn启动剂量在不同促排方案间是否有差异,目前尚无统一结论。

有医生认为拮抗剂方案应高于激动剂方案,如果启动不充分、可能会导致卵泡少、从而取卵少;也有人反对此观点,认为拮抗剂方案应低于激动剂方案,拮抗剂方案对内源性LH和FSH没有抑制。

因患者人群个体化差异,很难相互之间进行直接比较,因此目前业界尚无统一定论,可能还需更多研究加以证实。

 

三、如何评价Gn在促排卵过程中的使用时间?

大部分的GN 时间为7-13天,Gn使用时间过短可能导致子宫内膜环境不佳,最终影响鲜胚移植结局;有作者认为如果GN时间小于6天,可能使内膜没有充分准备,影响胚胎着床;但也有研究指出虽然Gn用药时间不同可导致内膜厚度有显著差异,但不会影响妊娠结局。


2013年的3 221例回顾性研究,探讨体外受精-胚胎移植中促性腺激素用药时间对妊娠结局的影响,GN小于7天与GN大于7天的两组患者进行分析,A组获卵数少于B组;HCG:日子宫内膜厚度A组小于B组。两组间受精率、优胚率及着床率差异无统计学意义,临床妊娠率差异无统计学意义(36.2% vs. 33.6%,P> 0.05),但是样本量两组不匹配,拮抗剂方案中,A组40例,B组中2 144例,临床妊娠率差异无统计学意义。研究结论:在IVF-ET中,应用GnRH-a短方案和GnRH拮抗剂方案Gn用药时间短的患者尽管获卵数较少,但最终妊娠结局未受到影响。


2017年的一篇爱尔兰的大样本回顾性研究也得到了类似的结论,GN的时间在拮抗剂和激动剂方案中都对临床妊娠率没有影响;2021年一篇来自台湾的回顾性研究探讨GN时间是否对高龄的不孕患者IVF卵子质量和IVF结局有影响,将307例研究对象按照促排时间分为两组,短期组:GN6-7天n=159,长期组:GN 9-10天n=149,短期组的GN用量明显减少,领头卵泡明显小于长期组,前者的获卵数、M2卵数、2PN数都明显少于后者,但两组的可移植胚胎数和优胚数没有区别,妊娠率和活产率也没有区别。结论认为对于高龄患者(40-44岁)GN时间9-10天组比6-7天组获卵数和M2卵数、2PN数都明显增多,但临床结局没有改变。


具体适合的Gn应用时间仍未有确切的范围,值得专家们进行深入探讨。


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