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沈杨教授:LESS在盆腔淋巴结切除中的应用——难点与技巧
2022-06-23
作者:沈杨
标签:
子宫颈癌
  
来源:妇产科网
浏览量:17629

单孔腹腔镜(LESS)是近年来发展起来的一项临床新技术,其特点是通过腹壁单一小切口插入腹腔镜器械,完成手术操作。在妇科方面LESS也已经发展到了多种术式,与传统腹腔镜相比安全性及有效性在治疗上得到了证实。本期【每周一课】由东南大学附属中大医院妇科沈杨教授就LESS在盆腔淋巴结切除中的应用——难点与技巧进行讲解。

一、妇科恶性肿瘤腹腔镜下盆腔淋巴结切除概要

1. 盆腔淋巴结清除术。

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2. 

1)定义:从预期达到的淋巴结转移累及高发区域切除所有的脂肪淋巴组织。组织步骤应标准化。

2)目的:切除引流盆腔器官的大部分淋巴组织。

3)区域:骼总、骼间、骼外、骼内、闭孔与骶前。

妇科肿瘤淋巴结浸润TNM与FIGO分期

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NCCN指南中提出

腹腔镜盆腔淋巴结切除之宫颈癌

腹腔镜下淋巴结切除术可用于FIGO IA2或IB1期(直径<2cm),保留生育力的患者;局部晚期(IIB-IVA )行腹膜后淋巴结切除可选择腹腔镜或腹膜外途径(2B类)。

腹腔镜盆腔淋巴结切除之宫颈癌SLN

Ⅰ期宫颈癌,肿瘤<4cm,最好<2cm ;宫颈通常2或4点注射染料或放射性胶体得-99 (99Tc);盆腔前哨淋巴结通常位于骼外血管内侧、侧脐韧带外侧或闭孔窝上部;

采用ICG能识别出比蓝色染料更多的SLN(总体和双侧)。

腹腔镜盆腔淋巴结切除之子宫内膜癌

子宫内膜癌分期手术入路可经腹腔镜、机器人、阴道及开腹。微创手术是首选的手术方式。

切除任何可疑或增大的淋巴结;深肌层浸润、高级别(G3)、特殊类型(浆液性腺癌、透明细胞癌或者癌肉瘤)需行盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结并达肠系膜下动脉和肾血管水平;病灶>2cm,浅肌层浸润,中低级别(G1~G2)仅需切除盆腔淋巴结。

腹腔镜盆腔淋巴结切除之子宫内膜癌SLN

病变局限于子宫且术前影像学/术中探查均未见子宫外转移。盆腔前哨淋巴结最常见于骼外淋巴结中部、骼内淋巴结腹侧或闭孔的上部。前哨淋巴结中少量肿瘤细胞淋巴结转移只能通过强化的病理超分期技术检出。单侧无法检出行该侧淋巴结系统性切除,且无论前哨淋巴结检出状况如何,需切除任何可疑或明显增大的淋巴结。

前哨淋巴结活检与子宫内膜癌分期手术

研究目的:

探讨前哨淋巴结活检与完全淋巴结切除在检测子宫内膜癌转移疾病的敏感度和阴性预测值。

研究结果∶

敏感度97.2%,阴性预测值99.6%研究结论∶

前哨淋巴结对检测子宫内膜癌转移有较高的诊断准确性,可安全地替代完全淋巴结切除术。

腹腔镜盆腔淋巴结切除之卵巢癌

腹腔镜手术∶早期卵巢癌的分期手术(有经验的医生)。

二、LESS盆腔淋巴结切除术循证证据

单孔腹腔镜技术

1)发展基础:自然孔道内镜手术的基本理念

2)LESS:满足单孔道多通路的手术

3)优势:减少或隐藏手术瘢痕,减轻术后疼痛,促进术后康复

JMIG杂志的临床试验

LESS盆腔淋巴结切除术

1.宫颈癌

目的︰探讨I期宫颈癌患者经单孔腹腔镜根治性子官切除术和盆腔淋巴结切除术的可行性、安全性。

方法︰回顾性多中心研究。

结果∶19例患者完成盆盆腔淋巴结切除,切除中位数是22。结论∶Ⅰ期宫颈癌行单孔腹腔镜根治性子官切除/盆腔淋巴结切除是安全可行的。

2.子宫内膜癌

目的:评估单孔在子宫内膜癌中的应用

方法∶回顾性多中心队列研究

结论︰单孔盆腔淋巴结清扫中位数显著高于常规腹腔镜组

三、盆腔淋巴结相关分区与解剖

1、宫旁盆腔淋巴回流

1)浅层淋巴干:宫旁淋巴管→骼外血管腹侧壁→头侧骼总动脉腹侧壁→下腔静脉和主动脉腔静脉之间区域。

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2)深层淋巴干:宫旁淋巴管→骼外血管的内侧淋巴管+闭孔淋巴管+部分骼内淋巴管→臀上血管和腰大肌间隙→腔静脉旁区域→骼总血管内侧→骶前区域(在淋巴结切除术中常忽略第二部分)→主动脉腔静脉间和主动脉旁区域。

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(第二部分)深部淋巴干还接收骼总血管内侧来自露内区域的淋巴分支,含有来自宫旁组织的众多淋巴管。

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2、盆腔淋巴结解剖位置

1)髂总淋巴结

上界:主动脉分叉或腰4-5间隙

下界:骼总动脉分叉

前界∶动静脉前7mm

后界:L5椎体和骶岬

外侧界∶动静脉旁7mm(腰大肌)

2)骼内淋巴结

上界∶骼总分叉

下界∶尾骨肌上缘或坐骨棘

3)髂外淋巴结

上界∶骼总分叉

下界∶股骨头上缘

4)骶前淋巴结

上界:骼总分叉

下界:S2下缘或梨状肌上缘

5)闭孔淋巴结

上界:骶露关节的下界(连接骼内区)

下界:闭孔上部分(股骨颈上缘)

3、盆腔淋巴结切除范围

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1. 上界:露内、外动脉分叉处以上3厘米处(含髂内)

2. 下界:旋骼深静脉横跨骼外动脉处

3. 外界:腰肌表面

4. 内界:闭锁脐动脉输尿管外侧

5. 底部:闭孔窝

4、盆腔淋巴结切除关键步骤

手术要点:

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1个耳朵(一只耳朵腹股沟深淋巴切除)

2张脸(骼总静脉+旋骼深静脉)

3条线(输尿管+骼外血管+骼内血管)

4个壁(清扫闭孔区域淋巴结)

5根手指(淋巴清扫完成暴露的5个结构)

四、LESS盆腔淋巴结切除术技巧与难点

通过LESS系统性盆腔淋巴结切除术、LESS困难和复发性肿瘤盆腔淋巴结切除术及LESS前哨淋巴结切除术等得到总结:

1)解剖是前提,技巧是保障。

2)器械合理搭配:长和短,弯和直相互配合。

3)交叉操作、前后操作:牵右切左(牵左切右),牵后切前,牵远切近。

4)悬吊牵引,第三只手。

5)熟悉SoTM理论。

6)困难(复发)淋巴结切除:改“正”归“邪”,见“缝”插“刀”。

7)影像评估:MRI、PET-CT:3R(Rright procedure in Right time for Right person)。

五、总结

1.手术操作者应良好的评估患者一般情况及手术的复杂程度。严格把握手术适应症和禁忌症。做到“心中有数”。

2.术者需要具有良好的单孔腹腔镜手术技巧和术中应变能力,熟悉器械的使用和损伤原理。做到“手下有准”。

3.应对于术中、术后可能发生的不良情况并予以相应的预防性措施并进行良好的医患沟通。做到“有备无患”。

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