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医生手记丨急诊臀位剖宫产应该如何进行处理?
2022-06-23
作者:陈萱
标签:
异常分娩
  
来源:妇产科网
浏览量:17272

臀位是指胎臀首先进入盆腔由于臀位在分娩过程中可能发生脐带脱垂后出头困难等合并症,所以在临床上常常选择剖宫产。在临床上多胎妊娠、羊水过多、羊水过少、子宫畸形、盆腔肿瘤常常导致臀位,选择剖宫产。前置胎盘时臀位的发生率也增加,因此这就增加了臀位剖宫产手术的难度。臀位也是值班医生急诊剖宫产当中经常遇到的一种胎位。

急诊臀位剖宫产应该如何进行处理?

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一般原则:

术前准备:首先应该进行病情评估,确认发生臀位出现可能的原因,如子宫畸形、前置胎盘、羊水过多、羊水过少、盆腔肿瘤、瘢痕子宫、多胎妊娠等。判定宫口开大情况,是否有胎膜早破,是否有脐带脱垂,评估产后出血的风险,备血,做好预案 ,与家属签字沟通。  

手术中的处理:

1、切口的选择  

皮肤切口:选择纵切口胎儿娩出比较容易,选择横切口,如果胎儿较大(估计胎儿体重3500g以上)后出头时稍困难,宜稍大,横切口最好12厘米以上,孕妇合并肥胖、前置胎盘、巨大子宫肌瘤、子宫腺肌症增加胎头娩出的难度,是对于值夜班的年轻医生来说最好选择皮肤纵切口或较大的横切口。如果手术当中切口选择的比较小,胎头娩出困难,应该马上延切口,如果是二次剖宫产瘢痕子宫切口过紧也可向上T型切开。

2、麻醉

最好选择硬膜外麻醉腰硬麻醉或全麻。局部麻醉,腹直肌比较紧不容易娩出胎头,局麻的臀位剖宫产最好选择纵切口。

3、子宫切口

最好选择子宫下段横切口,足月胎儿长度应该超过10cm,如果子宫下段形成不好,切口两端弧形剪向上延伸,防止切口横行撕裂、或者向下延伸撕裂,引起大出血缝合困难等。切开前在子宫下段充分触摸,是胎臀、胎儿肢、体胎足,判定子宫下段的胎儿部分为下一步娩出胎儿做好充分准备。

4、切开方法  

因为胎臀部比胎头要软,臀部又紧贴子宫肌壁,所以切开子宫肌层时容易切到胎儿的臀部特别是羊水少的时候,切开前助手应该用止血钳协助提拉子宫肌层,充分判定子宫肌层的厚度,判定子宫肌层和胎臀之间的距离轻轻划开,子宫肌层用止血钳顿性刺开剩余的薄层肌层,刺破胎膜。

5、胎儿娩出方法

破膜后,吸净羊水,术者探查子宫有无畸形、再次明确臀先露类型及胎方位,按臀位分娩机转助娩。

①单臀先露:臀部骶骨可于切口12点牵引娩出,如果胎儿骶部不位于十二点处可以轻轻的转动胎儿躯体,尽量旋转使骶骨转向上方。

术者双手伸入胎儿双侧腹股沟区(臀沟)牵出臀部。当胎儿躯干旋转至切口处,将胎体适当上举,顺势将胎儿下肢逐一娩出。当胎儿仰面向上时,或羊水过少时,胎体转动困难,应考虑到胎头娩出可能困难,切口应充分够大。

②胎儿肩部和上肢娩出:当胎儿躯干牵出后,术者用中或大纱布包裹胎体,双手握持胎体旋转并向下牵引,于切口处暴露胎肩,“猫洗脸式”协助娩出一侧胎肩和上肢。然后,将胎体旋转,同法暴露并娩出另一侧肩和上肢。如果胎肩上举处理不当,盲目强行牵拉,容易导致上肢和锁骨骨折。

猫洗脸式方法:胎体娩出后,如果胎肩上举,术者以右手食指、中指进入切口,无法勾到胎儿肘部,应该立即轻轻上推,使之松动,然后术者双手握住胎儿胸部,向胎儿背部方向,向右旋,胎头枕部随之转向侧方,上举的胎肩可滑向胎儿面部,术者用手深入切口,可触及胎儿肘窝 慢慢勾住胎儿肘部,准备向外牵引,可将上举的胎肩轻轻推压向胎儿面部,然后沿胎儿面部及胸前娩出,同样方法将另一上举胎肩娩出。

③胎儿头部娩出:胎肩及上肢娩出后,将胎背向上方,使胎头矢状缝与切口垂直,助手摸清楚孕妇腹部子宫底胎头位置,并向下推压胎头,协助胎头娩出。胎头枕部在切口下方时,上举胎体,胎头以最小径线娩出。

如娩头困难,可以扩大切口也可以T型向上剪开切口将胎体骑跨于手术者右手臂上,术者右手中指伸入胎儿口腔抵于下颌部,示指和无名指分别抵于胎儿上颌部,术者左手中指抵于胎头枕部使胎头俯屈,示指和无名指分别置于胎儿颈部两侧和双肩部。如胎体娩出而胎背不能转向上方,扩大切口,手术者从胎体背部,以左手中指置于胎头枕部,示指和无名指置于胎儿颈部两侧和双肩部,以枕后位方式牵引娩出胎头。

如果是足先露或混合先露,应该先寻找胎儿下肢找到胎足,牵引胎儿一足或双足,向外牵引胎足至髋部娩出娩出膝关节,其余同上。如果羊水过少子宫紧裹胎体牵出胎足困难 可以扩大切口或者助手协助上推胎儿。然后牵引胎体娩出。不可随意勾取肢体和牵出胎臀,防止胎儿肢体骨折。

并发症:

在臀位手术过程中,母体有可能出现切口损伤、产后出血、产褥感染等;胎儿有可能出现、臀丛神经损伤、骨折、窒息等,在术前要充分考虑,做好术前准备,切口要足够大。

注意事项:

1、如果胎儿娩出后宫缩乏力,应该催产素静滴。子宫肌瘤如不影响产后出血可以不做处理。子宫畸形纵隔子宫如不影响出血可不做处理。完全性前置胎盘胎儿娩出后立即给子宫收缩剂查看胎盘情况如有粘连或植入,年轻医生应立即呼叫上级医生(必要时签字沟通),取出胎盘,缝合止血,送病理。

2、娩出胎儿应该按照臀位分娩机制进行牵引,并准备好抢救新生儿的器械及药物。

3、胎儿脐部娩出至胎头娩出时间,不可超过8分钟,否则容易导致胎儿窒息。

4、仔细检查子宫切口,如果有延长撕裂,应该立即钳夹、止血、缝合。

参考文献:

《威廉姆斯产科学 22版》

《妇产科手术学》第三版,主编刘新民。

《中华妇产科学》第三版,主编曹泽毅。

《实用产科手术学》主编刘兴会。

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