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ISGE指南:宫腔镜子宫肌瘤切除术
2022-05-13
浏览量:1005
引言


子宫粘膜下肌瘤占所有子宫肌瘤的5.5-10% ,在50岁时子宫肌瘤患病率高达70-80% [1]。其在美国每年的经济成本超过乳腺癌、卵巢癌和结肠癌[2,3]。突入宫腔的子宫粘膜下肌瘤,可能会在月经期诱发大量子宫出血以及剧烈痛经,也易使患者不孕[4]。宫腔镜下子宫肌瘤切除术(Hysteroscopic myomectomy ,HM)是子宫粘膜下肌瘤的一线微创保守手术治疗方式,适用于尚未完成生育的女性。国际妇科内窥镜学会(International Society for Gynecologic Endoscopy,ISGE)旨在从目前可用于HM的最佳证据中为临床医生提供推荐建议。


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材料和方法
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国际妇科内窥镜学会HM工作组总结了与宫腔镜下子宫肌瘤切除术相关的重点临床问题(见表1),据此在 Medline,PubMed以及Cochrane数据库中进行了搜索。我们收集并分析了自2005年1月至2021年6月发表过的相关英文文献,包括原始著作,综述,欧洲妇科内窥镜学会(European Society for Gynecological Endoscopy,ESGE)和美国妇科腹腔镜协会(American Association of Gynecologic Laparoscopists,AAGL)发表过的相关指南。依据GRADE评价系统 (http://www.gradewor-kinggroup.org; 见表2),针对每一个临床问题,我们将可用信息根据证据等级进行了分级,并且在多轮文献分析及专家讨论的基础上提出推荐建议。经ISGE伦理委员会裁定,本研究不需要进行伦理审批。


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结果和讨论

文献综述,思考分析,推荐建议


术前评估



临床上,出现异常子宫出血时可怀疑是否存在子宫粘膜下肌瘤,可进一步通过影像学检查进行诊断。影像学检查包括超声(ultrasonography ,US)、生理盐水灌注子宫超声显像(saline infusion sonohysterography ,SIS),核磁共振(magnetic resonance imaging ,MRI),和/或诊断性宫腔镜检查[1,2,4]。通过组织学检查可确认最终诊断[5]。全面评估患者和子宫肌层病变的详细特征,旨在确定 HM 的合适候选人,评估手术风险,减少并发症,并有助于手术的成功完成。对既往资料进行采集和分析,进行体格检查,妊娠和妇科恶性疾病(宫颈癌及内膜癌)患者根据指南应被排除在外[6],对子宫进行充分评估。术前子宫评估的目的是: 确定所有子宫病变,确定子宫粘膜下肌瘤的数量、位置、大小、肌层穿透情况及结节与浆膜之间的最小距离,将子宫肌瘤与子宫其他疾病进行鉴别(如子宫腺肌瘤)。


超声因其实用性、可靠性和成本效益[7]是评估子宫肌层的首选影像学检查手段。2015年国际子宫形态学超声评估(Morphological Uterus Sonographic Assessment,MUSA)小组发表了超声下子宫肌层病变描述术语共识,其中就术语、定义和测量方法进行了统一。这些术语、定义和测量方法可用于描述和报告正常和病理性子宫肌层相关的超声检查结果[8,9]。根据 Pereira 等人的研究(2021),以宫腔镜检查为金标准评价经阴道超声诊断宫内病变的准确性,诊断子宫肌瘤的敏感性为46.7% ,特异性为95.0% ,准确率为87.9% ,Kappa 指数为0.46[10]


高质量的证据支持SIS在诊断子宫粘膜下肌瘤方面与宫腔镜同样有效,SIS和宫腔镜检查均优于经阴道超声检查[11,12]。在评估子宫肌瘤凸向宫腔及穿透肌层的范围上,SIS可以提供的信息与宫腔镜检查联合经阴道超声所提供的信息相当。


在子宫肌瘤的诊断上,Stamatopoulos等人研究表明,MRI的敏感性为94.1%,特异性为68.7%,阳性预测值为95.7%,阴性预测值为61.1% [14]。MRI在提供有关子宫粘膜下肌瘤的准确信息方面被认为优于其他技术 [7,14-17],但对所有患者常规使用并不具有成本效益。对于体重指数高、肌瘤数量多、子宫体积大、同时存在其他子宫或盆腔病变的患者,可以进行MRI检查[7]。MRI和超声在诊断子宫腺肌病/腺肌瘤方面具有相同的特异性,但比超声具有更高的敏感性 [1,18],由于治疗策略不同,应在术前将子宫腺肌病/腺肌瘤与子宫肌瘤区分开来。当超声指示非典型病变时,增强MRI检查适合用来对子宫肌层恶性肿瘤可能性大小进行术前评估[5]。据报道,接受宫腔镜手术的患者中子宫肉瘤的发生率为 0.13% [19,20]


CT、CT仿真宫腔镜检查和子宫输卵管造影因为不能提供准确的信息,很少用于拟行HM的患者。


门诊宫腔镜检查可以直观地观察子宫腔,判断子宫内膜性状,判断是否存在子宫粘膜下肌瘤和其他宫腔内的病变。除了可视外,还可以进行子宫内膜及可视病变活检。Dueholm等人发现宫腔镜,SIS和MRI对于判断子宫腔内病变的特征上同样有效并优于经阴道超声[15]。为了正确判断肌瘤穿透子宫肌层的深度,门诊宫腔镜检查的同时应联合经阴道超声。这种联合诊断策略不仅代表了一种充分和值得推荐的术前评估方式,而且在可行的情况下,还代表了一种即诊即治的方法[4]


推荐建议1拟行HM患者的术前评估应从详细的病史采集和体格检查开始(推荐等级1A)。


推荐建议2:所有子宫肌瘤患者均应行超声检查(推荐等级1A),推荐在描述超声检查结果时使用MUSA中的术语、定义及测量方法(推荐等级1B)。


推荐建议3:拟行HM前,推荐行SIS或结合经阴道超声及诊断性宫腔镜检查评估子宫情况(推荐等级1A)。当超声评估存在局限性时(如患者体重指数高、肌瘤数量多、子宫体积大、同时存在其他子宫或盆腔病变、子宫肿瘤性质不明确),可以使用MRI检查进行评估(推荐等级1A)。


推荐建议4:术前必须给予患者适当的知情同意,解释替代治疗方案、HM的潜在风险、二次干预以及子宫肌瘤复发的可能性。


子宫粘膜下肌瘤的分类

对子宫肌瘤进行恰当的分类对于指导治疗方案选择,包括手术方案选择具有重要意义。Ricardo Lasmar提出了所谓的STEPW分类[24],基于对五个子宫粘膜下肌瘤特征进行打分:大小、形态、基底延伸、穿透范围和侧壁位置(见表3)。前瞻性多中心研究表明,与ESGE先前提出的分类系统相比,STEPW分类可以更好地预测复杂HM、手术时间、肌瘤切除不完整、液体平衡、并发症的发生率和严重程度 [25,26]。由于HM可能需要两次或更多次手术才可完成,STEPW评分系统能够比仅基于子宫肌瘤大小和肌壁穿透程度的估计更好地预测两次或更多次手术的风险[27-29]

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经Wamsteker等人改良[30],上述ESGE子宫粘膜下肌瘤的分类包括:0型(完全在子宫内膜腔内),I型(子宫肌层延伸范围< 50% ,肌瘤表面与子宫壁间成角< 90°),II型黏膜下肌瘤(子宫肌层延伸范围≥50% ,肌瘤表面与子宫壁间成角≥90°)。国际妇产科联合会(FIGO)的分类也使用了相同的子宫粘膜下肌瘤以及肌壁间和浆膜下肌瘤的定义[31]


推荐建议5: 推荐使用STEPW子宫粘膜下肌瘤分类系统来预测复杂手术、肌瘤切除不完整、手术时间长、液体超载和其他主要并发症的发生(推荐等级1B)。


术前处理

促性腺激素释放激素类似物(Gonadotropin-releasing hormone analogues,GnRH-a)已被用于术前缩小子宫肌瘤大小,减少血管化,目的是加快手术[32,33]。GnRH-a诱导低雌激素状态,使子宫肌瘤缩小,但也有副作用,如潮热和盗汗。结合激素反向添加治疗,可以尽可能减小包括骨质丢失在内的低雌激素相关副作用[34]。在最近的一项围绕术前应用 GnRH-a 的系统综述和荟萃分析中,对以下内容进行了研究:粘膜下肌瘤的完全切除、手术时间、液体吸收以及术中大出血、子宫穿孔和肠损伤等并发症的发生情况[32]。没有发现在HM之前给予GnRH-a存在优势。


关于在HM前应用醋酸乌利司他(ulipristal acetate,UPA)的作用存在低质量证据[35]。整个欧盟暂停了UPA对子宫肌瘤的治疗,等待欧洲药品管理局(European Medicines Agency,EMA)完成正在进行的对其肝毒性的审查[36]。2020年11月12日,EMA人类药物委员会(CHMP)建议限制使用含有醋酸乌利司他5mg的药物。在等待手术治疗期间,这些药物不得用于控制子宫肌瘤的症状。


推荐建议6: 不常规推荐术前使用GnRH类似物,因为它在促进完整切除粘膜下肌瘤、减少手术时间和液体吸收以及避免重大并发症方面没有被证明是有效的(推荐等级2B)。


0型子宫肌瘤

HM的主要目标是完整切除粘膜下肌瘤,保证子宫的解剖完整性。手术宫腔镜是在直接和持续可视控制下进行子宫粘膜下肌瘤切除术的器械。它包括一个带有透镜(0°-12°-30°)的内窥镜,以及外径为1-27 French(Fr)的内鞘及外鞘。内外鞘可提供膨宫液的持续流入和流出,以维持持续和有效的宫腔灌洗系统。手术宫腔镜可以使用以下工作元件:电外科器械(热环、气化电极及激光器)和机械器械(剪刀、钳子、冷切环)来进行传统宫腔镜手术或门诊宫腔镜手术。小直径门诊器械可以通过标准宫腔镜(12-15Fr)的操作通道(5Fr)对小肌瘤进行切除。


根据所使用的器械不同,可应用不同技术进行宫腔镜下0型子宫肌瘤切除,如对肌瘤进行切片、粉碎、门诊宫腔镜下切除肌瘤蒂[4,37]。传统宫腔镜下切除宫腔内肌瘤应用切片技术,由切割环对病变进行重复渐进的操作。通常从肌瘤顶端进行切割,匀速切割至其底部。切割环起于病变远端,切割仅在其返回镜头的过程中进行。


虽然切片技术通常被认为是0型子宫肌瘤切除术的金标准,但文献中没有确凿的证据支持其优于其他技术[38]。使用宫腔镜组织切除系统进行子宫内粉碎术( Intra Uterine Morcellation,IUM)与电切镜切除术在数量有限的研究中进行了比较,通常是在子宫肌瘤和息肉间进行。IUM在手术时间和学习曲线方面被证明是更优越的。一项随机对照试验报道,与切除术相比,住院医师在进行分碎术培训时学习曲线更短[40]。一篇评估IUM在处理粘膜下肌瘤可行性的系统综述中表示,不同于2型子宫肌瘤,对于0型和1型子宫肌瘤IUM是可行的[41]。然而,这篇综述中的研究提供的证据是非常有限的。一旦粘膜下肌瘤完全暴露在宫腔内,就可以使用IUM移除。对于小的带蒂肌瘤,可以考虑进行门诊子宫肌瘤切除术。


推荐建议7: 对于0型子宫肌瘤,除了电切镜(切片技术)外,推荐分碎术。相对于电切镜,分碎术术程更快,学习曲线更短(推荐等级1C)。


1型和2型子宫肌瘤


切片技术与分碎术



目前,缺乏高质量的数据表明切除1型或2型子宫肌瘤最适合的技术和工具。然而切片技术是可行的并可重复的[1],大多数分析宫内粉碎术的文献没有区分子宫肌瘤和宫内其他病变。2017年,Vitale等人确实发表了一篇关于宫腔镜下粘膜下肌瘤分碎术的综述[41]。作者分析了8项前瞻性随机、非随机和回顾性研究,但未能提供关于1-2型子宫肌瘤专用粉碎器的结论性信息。出于这个原因,在出现新的高质量研究和数据之前,推荐使用切片技术,因为它是可行的和可重复的。目前,还没有关于比较这两种技术安全性的数据。


切片术--冷环与热环



由Ivan Mazzon博士首次提出和描述的冷切技术,在热量扩散到周围组织(即健康子宫内膜和子宫肌层)的风险方面,被认为比热切技术具有更小的侵犯性[42]。由Ivan Mazzon博士首次提出和描述的冷切技术,在热量扩散到周围组织(即健康子宫内膜和子宫肌层)的风险方面,被认为比热切技术具有更小的侵犯性[42]。然而,当在正确的平面(假包膜)进行子宫肌瘤切除术时,即使是在2型子宫肌瘤的情况下,副损伤也十分有限。


在子宫肌瘤切除术中要避免的主要并发症是血管渗透综合征。文献中没有高质量的信息准确估计由冷切技术完成的子宫肌瘤切除术患者的血管渗透率。


大多数关注冷切技术的研究是回顾性或队列研究,由同一组研究人员/外科医生实施[42,43]。从未通过随机对照试验对该技术在生育率或妊娠结局方面的理论优势进行研究。


Mazzon的技术传统上是通过冷切结合单极环来实现的[42]。Di Spiezio Sardo等人发表了一篇论文,其中将该技术与双极环相结合[43]。为了比较冷切技术和单极/双极切片技术的可行性,重现性和安全性,需要设计良好的随机试验。


由于上面提到的一系列原因,目前还没有关于冷切或热切优越性的相关推荐建议。


切片术--单极与双极



一项唯一的小型随机对照试验比较使用单极或双极进行子宫肌瘤切除术治疗月经过多的不孕妇女[44]。在两组中,均观察到子宫肌瘤切除术后月经症状的显著改善。妊娠相关的结局也是相似的。总之,在缓解症状和改善生育结局方面,使用单极或双极切除没有明确差异。


替换技术



5.4.1.水按摩和双手按摩子宫的方法是为了将肌壁间的子宫肌瘤挤压进入宫腔,进而减少病变切除不完整的风险。一项前瞻性研究[45]对这两种方法进行了评估。这种技术可能很有趣,但随机对照试验对证明其可靠性是必要的。


5.4.2.Tanvir等人在一项小型前瞻性多中心研究中指出,门诊宫腔镜下子宫肌瘤切除术后将粘膜下肌瘤留在子宫腔内可作为处理小的0-1型子宫肌瘤 (1,2-2,5cm)的一种选择,成功率为89%。这种技术的建立还需要进行更大规模的研究[46]


可以考虑术中超声引导。根据一些作者的观点,可以使用经腹探头或经直肠探头。这种方法可能有助于一步切除子宫肌瘤和/或避免并发症,如子宫穿孔[47,48]


推荐建议8: 对于1-2型子宫肌瘤,目前推荐使用切片技术,仅就分碎术而言,切片技术是可行和可重复的(推荐等级1C级)。


推荐建议9: 对于1-2型子宫肌瘤切除术术中使用冷环或热环的选择,没有可以提出的推荐建议(推荐等级2C)。


推荐建议10: 使用单极或双极进行1-2型子宫肌瘤切除术在缓解月经症状和生育结局方面作用相当(推荐等级2B)。


HM的主要特殊并发症及预防措施


宫颈损伤及宫颈/子宫穿孔



宫腔镜手术并发症的发生率(见表4),主要取决于手术的难度,所使用的设备/技术,外科医生的专业技能和患者的个体差异[49]。所有并发症中约有一半是所谓的“进入相关”——宫颈损伤和宫颈或子宫穿孔。风险因素包括解剖变异(极度前倾或后倾)和由于未产、绝经后、剖宫产或切除转化区而导致的宫颈管狭窄。


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穿孔可能发生在宫颈扩张,放置宫腔镜/电切镜或肌瘤切除术术中。较短的子宫肌瘤与浆膜层间的距离(即子宫肌层游离边缘)是一个重要的危险因素。当激活电极发生穿孔时,相邻解剖结构受损的风险很高。有时候,即使没有穿孔,手术后几天也可能发现相邻器官的热损伤[50]


在大多数钝性穿孔的病例中,观察和使用抗生素的保守治疗是足够的。然而,在“热穿孔”的情况下,必须进行腹腔镜(或开腹)探查,以充分评估和治疗可能损害的邻近解剖结构[50]


关于在宫腔镜检查前经阴道或口服米索前列醇的益处,不同的研究给出了相互矛盾的结果。作为一种促进宫颈成熟的药物,有利于宫颈扩张和宫腔镜放置[51-53]。尽管其使用似乎很有前景[51,52] ,但在得出结论之前还需要进一步的研究。


推荐建议11: 为了减少宫颈损伤和穿孔的发生,不常规推荐在HM前经阴道使用米索前列醇(推荐等级2B级) 。


膨宫液相关并发症



为了达到诊断和治疗宫内病变所必需的可视化,需要用介质扩张宫腔。在宫腔镜手术过程中,可能发生大量的膨宫液的全身吸收,导致严重的并发症(见表4)。吸收量以及患者发病率,例如心血管或肾脏疾病,决定了出现的症状和并发症的严重程度。液体超负荷可导致心力衰竭,肺水肿,低钠血症和脑水肿伴癫痫发作,昏迷和呼吸骤停。持续和准确地监测全身吸收量,即所谓的“体液损失”,对于预防并发症的发生至关重要[54]


由于补充性渗透压失衡,使用生理盐水或低渗、非导电、低粘度液体(甘氨酸、山梨醇或甘露醇)可能导致液体过载,导致额外的低渗、低钠血症和低钾血症,需要包括麻醉医生和重症监护医师在内的多学科参与诊疗[55]


Dyrbye等人发现,在用盐水溶液进行双极加热治疗过程中,血管内渗透超过1000毫升与更严重的气体栓塞发生有关[56]。然而,这种关联并不是因果关系,导致气体栓塞的原因是电子产生大量气泡,而不在于膨宫液的吸收量。在双极电切过程中,电子从主动电极移动到被动电极,只有几毫米远; 膨宫介质的加热非常强烈,造成“气泡”的产生。在单极电切过程中,电子穿过液体和患者的身体,导致热量降低,因此产生较少的“气泡”。降低双极切除功率,可以减少热量的产生,在血管内吸收等量液体的前提下形成较少的“气泡”,减少栓塞的发生率。这就是在以生理盐水为介质的膨宫液中,使用具有相同功率的小宫腔镜与大宫腔镜,会产生相同数量的“气泡”和气体栓塞的原因。


此外,加热治疗会产生包括一氧化碳在内的废物。HM过程中使用双极加热时,一氧化碳可能通过液体渗透进入循环,导致碳氧血红蛋白的形成[57,58]。碳氧血红蛋白水平与最大ST段改变及血管内渗透量之间存在统计学的显著相关性。这种情况会导致心肌缺血。麻醉医生必须参与并发症的处理。心电图变化应该立即停止手术。

    

推荐建议12: 育龄期的健康女性在使用双极进行以生理盐水为膨宫介质的宫腔镜下子宫肌瘤切除术中,液体逆差额1000毫升时,主要并发症的发生风险较低。液体逆差1000毫升-2500毫升时需要进行严密监测,在出现可能发生栓塞的细微征象时停止手术。液体逆差超过2500毫升时需要立即终止手术(推荐等级1C级)。


推荐建议13: 对于老年人以及患有心血管、肾脏或其他合并症的女性应选择较低的液体逆差阈值(750ml)(推荐等级1B)。


感染


宫腔镜手术后的感染率非常低(见表4)。在未来进行随机高质量试验研究之前,无法得出需要常规抗生素预防用药的结论[59]


粘连


HM可能并发严重程度不一的术后宫腔粘连( intrauterine adhesions,IUA)。对此,现为实施一级预防已研制出了各种防粘连凝胶。接受自体交联透明质酸凝胶治疗的患者术后粘连发生率与未接受治疗组相比降低[60,61]


可以考虑进行门诊二次宫腔镜检查,尤其是对于有生育问题的患者,可以对宫腔粘连进行诊断并移除新形成宫腔粘连[62]


推荐建议14: HM后推荐常规应用透明质酸凝胶,特别针对多发子宫肌瘤切除术(推荐等级1B)。

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结论

HM是粘膜下肌瘤最有效的保守性妇科微创治疗。强烈建议应用经阴道超声、诊断性宫腔镜检查或SIS联合评估子宫,并应用STEPW粘膜下肌瘤分类方案,以预测手术难度或手术完成度及主要并发症发生的可能性。对于0型子宫肌瘤,除了经典的宫腔镜切片技术之外,还推荐进行分碎术,手术速度更快,学习曲线更短。相反,对于1型和2型子宫肌瘤,推荐使用切片技术,相较分碎术更有可行和可重复性。预防并发症的意识和护理是至关重要的,特别是连续和准确地测量吸收的膨宫液的体积。


在所有HM (不仅在使用低张膨宫液及单极进行的子宫肌瘤切除术中,而且在使用生理盐水溶液作为膨宫液及双极进行的子宫肌瘤切除术中)中,应将液体逆差额1L作为安全限度。对于老年人以及患有合并症的女性应选择较低的液体逆差额阈值(750ml)。本文提出的以循证为基础的ISGE推荐建议旨在通过促进良好的临床实践和住院医师的培训质量来提高患者的诊治安全。



竞争利益声明

作者声明,他们没有已知的可能影响本文所述工作的经济利益竞争或个人关系。

参考文献:略

译者:王馨犹(大连医科大学附属第二医院)


审校:王军 (大连医科大学附属第二医院)








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