病例摘要
黄xx，36岁。主诉：因“婚后未避孕未育6年”于2020年8月来诊。
现病史：患者2014年与妻子结婚，性生活4-6次/月，勃起功能正常，持续时间及射精功能正常，未避孕未育至今。2020-7外院验精示：TSC2.8M/ml，PR0%。2020-8我院验精示：TSC20M/ml，PR0%，正常形态1%，精子顶体酶活性16.16uIU/Ｍ精子，DFI17%。阴囊B超示：左侧附睾头部囊肿,双侧精索静脉未见曲张。患者长期从事商人职业，吸烟10支/天，已达20年。妻子平素月经规则，量中，无痛经。2017年外院通液谓：通畅。2020-8我院基础内分泌示：FSH/LH=8.34/3.99，E2=56ng/L。CA125=17.5U/mL，AMH：3.48ng/ml。彩超提示：左侧窦状卵泡数为10，右侧窦状卵泡数为7。我中心诊断：原发性不孕症。
既往史、个人史：患者长期从事商人职业，吸烟10支/天，已达20年，无饮酒嗜好，否认腮腺炎、睾丸炎病史，无长期工业毒物，粉尘，放射性物质接触史。。
婚育史：已婚，性生活4~6次/月，勃起功能正常，配偶体健。
家族史：未见异常。
体格检查：身高165cm，体重78kg，BMI28.7，双侧睾丸发育正常，触诊无精索静脉曲张，心肺腹查体无特殊。
辅助检查：①2020年8月基础内分泌：FSH 3.40 U/L，LH 2.06 U/L，E2 51 ng/L，T11.74ng/L，PRL 10.14ug/L。②2020年8月我院验精示：TSC20M/ml，PR0%，正常形态1%，精子顶体酶活性16.16uIU/Ｍ精子，DFI17%。③2020年8月我院睾丸精索静脉彩超示：左侧附睾头部囊肿，左睾丸大小15ml，右睾丸大小15ml，双侧精索静脉未见曲张。
初步诊断：1.原发性育症；2.不动精子症；3.重度畸形精子症；4.精子顶体酶活性降低。
治疗经过：
1. 男方给与左卡尼汀+维生素E+生精胶囊联合治疗3月， 复测精液分析提示：TSC20M/ml，PR0%，正常形态1%，精子顶体酶活性16.16uIU/Ｍ精子，DFI17%。
2. 2020年10月行第1周期卵泡单精子注射（ICSI）治疗：在月经周期第15天给予GnRH-a（达菲林）0.93mg降调节，降调节后8天，血FSH 2.46 U/L，LH 1.54 U/L，E2 33 ng/L，P 0.3 μg/L，AFC 12个，予促性腺激素（Gn）150 U启动，共10天，Gn总量1500 U。hCG日测FSH 18.83 U/L，LH 1.53 U/L，E2 2682 ng/L，P 0.62 μg/L，内膜厚10.7mm，直径≥16mm的卵泡13个，注射hCG 10000 U36小时后获卵11个，成熟卵子8个受精方式为ICSI。患者采用睾丸取精（TESA），由于取出精子为不动精子，无法肉眼判断精子是否存活，遂使用“精子伟哥”（SperMagic）联合ICSI针机械刺激实验，挑选可能存活的精子进行受孕。共挑选8条存活精子，成功使7个卵子受精，获得1个D3优胚（1,1/8），其余5个胚胎进行囊胚培养均形成囊胚冻存。移植D3 1,1/8胚胎，患者生化妊娠。1月后行HRT周期的FET移植1个4BB囊胚，患者成功受孕，目前已孕24周.
病例分析
本例患者临床特点：①36岁男性，原发性不育，不育年限6年；②吸烟10支/天，已达20年；③身高165cm，体重78kg，BMI28.7，偏高；④双侧睾丸发育正常，触诊无精索静脉曲张。
精液分析特点：①中西医结合治疗后反复查精子活力PR=0②精子顶体酶低，畸形率高③精子浓度不稳定，DNA碎片正常
这个特殊病例的突出表现的男方精子活力为0，需明确是否为“死精子症”还是“不动精子症”。患者在外院行精液检查，提示精液密度为2.8×106/ml，活动精子0%，精子畸形率高，且多见严重头部及短尾畸形，但经过伊红-苯胺黑特殊染色检测精子存活率试验发现，患者的精子中确实有2%的活精。经过数月的中西医结合治疗，患者精子活力未见改善，PR仍为0，结合女方年龄34岁，生育能力尚可，内分泌激素及卵巢功能正常，输卵管通畅，建议行辅助生殖ICSI助孕。
专家点评
精子根据活力可分为三种状态。一种是前向运动精子，游泳冠军，运动能力最好；另一种是非前向运动精子，游泳爱好者，只能在小范围内运动，或者原地摆动。最后一种就是不动精子，不习水性，原地不动。精子活力低是造成是男性不育最常见的原因［1］，而“不动精子症”（Absolute asthenozoospermia）则是其极端情况，指射出精液里的精子100％不活动，其形成原因目前尚未完全清楚，可能与泌尿生殖道感染、精子遗传发育异常，以及精浆中锌和酶缺乏、接触有毒物质、禁欲时间太长等因素有关［2］［3］［4］。不动精子症是生殖中心男性不育患者中棘手的一种疾病，但是不动精子症不等于“死精子症”，当检测的精子活力为“0”时，需要通过特殊方法检测精子是否存活。目前主要包括四种方法。1. 低渗肿胀实验：低渗肿胀实验操作简单，观察方便，用等比的柠檬酸钠和果糖的混合物，按1：１0比例与精子混合后在３７℃进行孵育，当精子尾部出现肿胀或弯曲，则判断为活动精子，是ＷＨＯ第五版推荐的实验方法［5］。２．化学物质诱导实验：临床上比较常用的是磷酸二酯酶峰抑制剂己酮可可碱，在抑制磷酸二酯酶活性的情况下，可减少cAMP分解，从而提高精子内cAMP浓度，进而提高精子活力［6］。目前认为己酮可可碱对于辅助生殖影响较小，对于ICSI受精、妊娠、婴儿无显著影响［7］。同济大学附属第一妇婴保健院生殖医学中心滕晓明团队使用己酮可可碱处理睾丸活检精子，使原本不动的睾丸精子获得运动能力, 帮助实验室操作人员能迅速、准确地判断出有活性的精子, 大大缩短了实验室操作时间［8］。而“精子伟哥”（SperMagic）是鉴别活精子的新方法，加入精子伟哥后，精子的尾巴可以活动，继而可判断为活精子。３．激光刺激法：激光刺激法并非鉴别活精子的常规方式，操作方法是在精子尾部靠近尾巴尖端处用２ms的激光射击，如果激光射击后精子尾部立即出现明显的卷尾现象则判定为存活精子。国内广西壮族自治区妇幼保健院生殖中心张波团队使用１.48μm的二极管激光束刺激精子尾部中下段，筛选存活的不动精子进行ICSI后成功培养优质胚胎，使患者受孕成功，分娩健康婴儿［9］。4. 机械刺激试验：机械刺激试验是用ICSI吸管轻轻拨动精子尾部1/3，如果尾部活动，则认为精子是存活的，这种方法保留了精子结构的完整性，没有添加多余的刺激剂，因此精子能够直接用于ICSI受精［10］。
目前对于使用何种方法挑选可利用的精子效果最好尚无定论，本中心采用“精子伟哥”（SperMagic）联合机械刺激实验，挑选可能的优质存活精子进行受孕。在经过大量的尝试下，最终有8条原本沉睡的精子在精子伟哥和ICSI吸管的刺激下翘动了尾巴，成功使7个卵子受精，获得1个优秀的胚胎，除了一个胚胎在第一天没发育成2细胞之外，其余5枚胚胎经过5天的囊胚培养均成功形成可利用的囊胚。随后，黄太太也成功种植胚胎，目前已怀孕7个月。
参考文献：
1. Cao X, Cui Y, Zhang X, et al. Proteomic profile of human spermatozoa in healthy and asthenozoospermic individuals. Reprod Biol Endocrinol. 2018 Feb 27;16(1):16. doi: 10.1186/s12958-018-0334-1.
2. C Ortega 1, G Verheyen, D Raick, et al. Absolute asthenozoospermia and ICSI: what are the options? Hum Reprod Update. Sep-Oct 2011;17(5):684-92.
3. Huang C, Long X, Jing S. Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis infections and semen quality in 19,098 infertile men in China. World J Urol. 2016 Jul;34(7):1039-44. doi: 10.1007/s00345-015-1724-z.
4. 费前进，黄学锋，张李雅，等．纤毛不动综合征伴男性不育的诊断和治疗探讨（附６例报告）［J］．生殖医学杂志，2010, 19: 235－239．
5. Nasim C, Mohammad HN, Marziyeh T et al. Selection of Sperm Based on Hypo-Osmotic Swelling May Improve ICSI Outcome: A Preliminary Prospective Clinical Trial. Int J Fertil Steril. 2014 Apr;8(1):21-8. Epub 2014 Mar 9.
6. Banihani SA, Abu-Alhayjaa RF, Amarin ZO, et al. Pentoxifylline increases the level of nitric oxide produced by human spermatozoa. Andrologia. 2018 Mar;50(2). doi: 10.1111/and. 12859. Epub 2017 Jul 28.
7. Terriou P, Hans E, Giorgetti C, et al. Pentoxifylline initiates motility in spontaneously immotile epididymal and testicular spermatozoa and allows normal fertilization, pregnancy, and birth after intracytoplasmic sperm injection. J Assist Reprod Genet. 2000 Apr;17(4):194-9. doi: 10.1023/a:1009435732258.
8. 陈智勤，潘家坪，滕晓明．己酮可可碱处理睾丸不动精子行ICSI的临床作用 ［J］．诊断学理论与实践. 2018,17(01):92-97.
9. 陈焕华，冯贵雪，张波，等．应用激光从完全不动精子中筛选存活精子行ICSI后获临床妊娠：附２例报告［J］．中华男科学杂志，2015,21:988-991.
10. Nordhoff V. How to select immotile but viable spermatozoa on the day of intracytoplasmic sperm injection? An embryologist's view. Andrology. 2015 Mar;3(2):156-62. doi: 10.1111/andr.286. Epub 2014 Oct 20.