手术要点：

1.术前精准评估与设计

2.精准的局部解剖学知识
术者必须对阴蒂的显微解剖了如指掌，这是手术成功的理论基础：

阴蒂背神经血管束：位于阴蒂体背侧（上方），被Buck筋膜包裹。这是阴蒂最主要的感觉神经和主要供血动脉。

阴蒂头：富含神经末梢，由背神经分支支配，是性感觉的核心区域。

海绵体与白膜：两个阴蒂海绵体是勃起组织，外包绕坚韧的白膜。神经血管束就在白膜表面的Buck筋膜内行走。

3.精细的手术操作

切口设计：

在阴蒂包皮上做“工”字形切口，以充分暴露阴蒂体。

显露与保护神经血管束（最关键步骤）：

锐性分离：在Buck筋膜层进行精细的锐性分离，像“剥香蕉皮”一样，将包含背神经血管束的皮瓣整体从下方的白膜上游离起来。此过程需轻柔，避免用力牵拉、钳夹。

止血：在神经血管束附近，尽量使用细线结扎止血，避免单极电凝的热损伤波及神经。

海绵体的部分切除：

将背神经血管束安全地分离并牵开后，才能部分切除下方的海绵体，以达到缩小体积的目的。

切除后需妥善缝合白膜，以维持阴蒂体的结构。

复位与固定：

将保留的阴蒂头与剩余的海绵体对合固定，防止术后旋转或下垂。

将带有神经血管束的皮瓣复位，重新覆盖阴蒂体，并进行精细的皮肤缝合，确保形态自然。

手术难点：

难点是手术中最具挑战性、最容易导致并发症的环节。

1.神经血管束的识别与无损分离（核心难点）

解剖变异：神经血管束的走行、分支和直径存在个体差异，尤其在未成年患者中，结构更纤细，识别难度更大。

分离损伤：神经血管束与白膜之间的组织非常疏松，剥离时手法稍有不当，就容易撕裂血管或损伤神经。

牵拉损伤：术中为了暴露海绵体而牵开皮瓣时，过度或长时间的牵拉会导致神经缺血和牵拉伤，即使没有切断，也可能导致术后感觉迟钝或恢复缓慢。

热损伤：止血时电凝设备使用不当，是导致神经不可逆损伤的常见原因。

2.血供保护与血肿防治

阴蒂血供丰富，除了主要的背动脉，还有来自侧方和腹侧的穿支血管。

任何一支血管处理不当，都可能造成术中出血视野不清，或术后形成血肿。血肿会压迫神经血管束，造成继发性损伤，并增加感染风险。

3.美学与功能的平衡

切除量的把握：切除过少，矫形效果不佳，未能解决患者的诉求；切除过多，可能导致阴蒂头血供不足（甚至坏死）或神经支配受损。如何精准计算切除量，极具挑战。

形态的塑造：手术不仅要缩小，还要塑造一个外观自然、位置正常的阴蒂。复位固定不当可能导致阴蒂头偏斜、旋转或下垂，影响外观和感觉。

病例资料

患儿10岁。

主诉：

发现阴蒂肥大8年。

现病史：

2岁时发现阴蒂肥大，因其妹确诊肾上腺皮质增生症后行染色体检查示：致病性变异（21-α羟化酶缺陷导致的先天性肾上腺皮质增生症，予氢化可的松20mg/天口服治疗，服药治疗后家属诉阴蒂较前无明显增大，无噪音增粗、喉结突出，示骨龄偏高，现身高较同龄儿童高，乳房发育同同龄人。要求手术入院。

既往史：

4岁时行食管囊肿剥除术。

个人史：

系第二胎第一产，足月顺产，分娩时无室息，外生殖器为女性表型，其母妊娠期未接触过酸、碱等化学品，无异常药物、放射性物质接触史。出生后母乳喂养至10月，后混合喂养，添加辅食时间不详，伴轻微哭闹及吐奶。现学习能力、智力、体力与同龄人无异。

月经婚育史：

月经未来潮。

家族史：

父母染色体检查示致病基因杂合，其姐及其妹均为致病基因纯合。

专科检查：

双侧乳房对称，Tanner分期Ⅲ期，阴毛Tanner分期Ⅲ期，阴蒂肥大，小阴茎样阴蒂，长约2.5cm。

辅助检查：

2022年华西医院染色体检查：致病性变异（21-羟化酶缺陷导致的先天性肾上腺皮质增生症）。

初步诊断：

女性假两性畸形：先天性肾上腺皮质增生症（21-羟化酶缺乏）。

处理：

排除手术禁忌证，于2022-01-20在全身麻醉+喉罩置入+腰硬联合麻醉下行保留血管神经的阴蒂整形术。术程顺利，术后予预防感染、补液，硫酸镁湿敷消肿等对症支持治疗。拔除导尿管，自解小便顺利，术后5天顺利出院。

随访：

出院后门诊密切随诊，外阴伤口愈合好，外观女型。

术者简介

罗晓梅

湖南省妇幼保健院妇四科负责人，主任医师，南华大学研究生导师

学术任职：

中国美容整形协会女性生殖整复分会第四届理事会理事

湖南省妇幼保健与优生优育协会微无创专业委员会副主委

湖南预防医学会妇女保健专业委员会委员

湖南省妇幼保健与优生优育协会盆底疾病防治专业委员会第一届委员及秘书湖南省PAC联盟委员

湖南省高级职称评审专家

湖南省医疗事故鉴定委员会专家组成员

湖南省妇幼保健机构等级评审专家

湖南省卫健委妇幼健康专家库专家

2016年获湖南省"雷锋式”健康卫士

2017年英国利物浦教学医院研修

2018年任国家级援外“妇幼健康创新工程一宫颈癌防治项目”副组长，赴津巴布韦义诊

专业特长：

从事妇产科临床、科研及教学工作20余年，具有扎实的妇产科理论基础和丰富的临床经验，擅长妇科微无创手术，宫腹腔镜、经阴道系列手术、生殖道畸形整形、盆底重建手术等手术，主攻方向为微无创手术。主持湖南省自然基金多项项目，参与多项市级及省级科研项目，在专业学术期刊上发表论文多篇。2017年英国利物浦教学医院研修，2018年任国家级援外“妇幼健康创新工程一宫颈癌防治项目”副组长，赴津巴布韦义诊。

谢慧宜

湖南省妇幼保健院妇四科，主治医师，医学硕士

湖南省健康管理协会妇科微创及无创专业委员会委员

有扎实的妇产科基本理论和专业知识，对妇产科各种疾病的诊治有丰富临床经验，尤其是子宫肌瘤、子宫内膜异位症、妇科内分泌、子宫脱垂、妇科炎症、女性生殖器官发育异常等疾病的诊治。擅长妇科微创手术（腹腔镜、宫腔镜及经阴道手术）及妇科传统开放性手术，主攻方向为微无创手术。参与湖南省自然基金、湖南省科技厅、市级科研多项项目。

责编：清欢

审核：马野