中国宫腔镜诊断与手术临床实践指南（2023版）从宫腔镜手术指征、施术前准备、新设备器械的进展、操作要点、术中与术后监护以及手术并发症防治等方面进行了全面的更新和完善，规范了宫腔镜在子宫腔整复手术的临床应用，对于临床医生们来说具有很大的指导作用。妇产科网邀请到首都医科大学附属北京妇产医院的段华教授为大家详细解读新版指南的重点和要点。

段教授讲到，整体来说，相比较传统的开放手术和腹腔镜手术，能够用于宫腔内的手术器械并不多，十多年的临床当中，器械变化不是特别大，除了传统的宫腔电切、高频电等系统以外，这几年相继研发了一些新的设备和器械，主要涵盖以下几个方面：

窄带光成像系统（narrow-band imaging，NBI）是一种特殊光技术，即将内镜手术中的冷光（显光源中的蓝光和绿光）进行过滤并筛选，其波长有助于医生判断和识别黏膜下层血管网络的分布和走向，之所以要判断血管网络的分布和走向，是因为子宫腔里面黏膜病变最核心、最关键的形态特征可能都表现在血管上，所以通过早期对血管的识别能够让我们更好地对局部的黏膜状态做出评估，所以这些年NBI技术除了子宫腔对黏膜的观察外，还在腔道内镜中得到了很好的应用，包括膀胱镜对膀胱黏膜的观察、消化内镜对食道、胃的观察以及肠镜等。近些年关于内膜病变的识别有很多的进展、循证和临床研究，发现NBI特殊光对于黏膜病变的识别明显高于普通的白炽光，这个领域的同道们需要逐渐了解NBI。

组织旋切是高频电能的一种体现形式，通过机械旋切进而去除病灶组织，具有手术操作时间更短，手术更便捷的优点。在子宫腔手术当中，减少灌流介质的吸收对并发症的预防是有帮助的。旋切系统在设计中只是针对突向子宫腔的一些软组织病灶进行粉碎切割，比如内膜息肉、胚物组织的残留、0型或者I型黏膜下肌瘤，旋切效果有临床佐证是有效的。

同时旋切系统也存在以下问题：

1）旋切系统是通过粉碎清除病灶组织，没有止血的功能，对于血供非常丰富的残留组织在手术时需要警惕出血的问题。

2）旋切过程将病灶组织粉碎后，随着灌流介质一起排出子宫腔，给病理学诊断带来困难，有可能会遗漏潜在癌变或早期癌变的风险。

3）组织旋切系统是直向的同轴设计，对于子宫角部和肌壁间的病变组织是不能实现切割的。使用时需要了解器械的作用、原理和局限，有助于更好地实施手术操作。

超细宫腔镜是近几年大家比较热衷的器械之一。超细宫腔镜设计的原理是结合了子宫腔的特殊解剖结构，优势是在非麻醉状态下自由进入子宫颈管，可对宫内的病变进行观察。但是超细宫腔镜由于不使用麻醉，所以病人的耐受性相对要比使用麻醉更低，病人心理上往往会担心疼痛。

传统的宫腔检查镜外鞘直径通常是在4.5mm~6.5 mm，目前临床用于诊断的超细宫腔检查镜外鞘直径可到2.7mm~3.1 mm；另外还有一些超细的宫腔镜在诊断的同时也能够实现对组织的钳夹以及对微小息肉的切除，这样的宫腔镜外鞘直径只有3.8mm，上面设有一个1.7mm的操作孔道，外观设计非常纤细。

超细结构设计的宫腔镜可能导致视野有限，超细操作孔道对于取钳夹或者切除宫腔内较大的占位组织，力度是有限的，因此在选择超细宫腔镜时要充分考虑宫腔内病变的整体分布，合理进行选择。

冷器械的原理实际上和腹腔镜使用剪刀和抓钳是一样的，但不一样的是，在腹腔镜和开放手术当中，可以用手直接用力对组织进行钳夹和牵拉，而冷器械在子宫腔主要是通过非常纤细的孔道使用。尽管冷器械极大地增加了力度，但在去除病变组织的时候仍然有一定的局限性。研究认为，关于子宫息肉切除的复发几率，冷刀宫腔镜整体上要高于电手术。冷器械是直角操作，而宫腔呈倒置三角形，所以在恢复宫腔形态的时候建议冷器械和电手术相结合，弥补操作的局限性。

段教授表示，整体来说，无论是新的器械还是设备，在临床选择和使用的时候，要充分了解它们的工作原理，同时对宫腔内可能实施的病灶组织进行更好的评估，以保证实现子宫腔整复的目的和效果。

段教授指出，新版指南对临床一些常规的术式和相对特殊的术式从指征的选择、手术操作的要点以及相关注意事项进行了整体的概况和总结，目的是更好地确保临床有据可依。

在这些术式当中，主要包括病灶去除手术和整复性手术，实际上更多是聚焦在整复子宫腔的解剖形态，恢复子宫的功能，包括生理功能和生育功能。段教授强调要注重对子宫内膜的保护问题，尤其是保护未生育人群的子宫内膜。不管是切除子宫内膜息肉还是切除影响宫腔形态的子宫肌瘤，手术的目的是整复器官和保护功能。

随着生育政策的放开，剖宫产率增加，剖宫产成为手术的干预手段。剖宫产术后可能会出现远期并发症，其中子宫下段憩室（也叫剖宫产切口预后不良）就是剖宫产的远期并发症之一。它的形成机制主要是组织的缺损，剖宫产术后子宫下段造成月经血存积，临床上表现为月经时间延长，在临床当中已成为常见的问题。

通过宫腔镜来实施剖宫产切口憩室的治疗，只针对没有生育要求的人群，因为手术只解决症状，手术过程是把憩室的下半部分完全切开展平，让形成的憩室凹陷消失，手术对于局部的组成来说是破坏性的，所以对有生育要求的患者是不采取这一类手术的。段教授强调此手术重要的是要做好术前的精准评估。

瘢痕妊娠也是由于剖宫产造成的一个远期并发症，瘢痕部位的局部组织因前期手术是有缺陷的，而妊娠胚物组织刚好着床在瘢痕部位上，因此在这个瘢痕部位再次妊娠是有风险的。

通过宫腔镜实施瘢痕妊娠手术要有严格指征的，施术前应按照妊娠附着的部位进行分型，结合分型决定手术治疗方式。适合通过宫腔镜施术的主要是I型、II型、和部分III型CSP，II型、III型CSP建议宫腔镜联合腹腔镜施术，在去除瘢痕妊娠组织的同时，腹腔镜下对瘢痕部位进行修复。段教授指出做好术前评估，施术前将异位妊娠胚物组织的活性完全控制，检查周边血供是否丰富。针对CSP的分型，参考已发表的专家共识。新版指南对瘢痕妊娠宫腔镜的操作要求、相关预处理、施术中遇到的问题以及特殊情况的救治措施进行了梳理。

通过宫腔镜整复是治疗畸形的一个重要方式，近几年国内外相关的临床研究非常活跃。子宫畸形的类型以中隔组织最为常见，目前通过宫腔镜实施子宫畸形矫治手术已经非常成熟。这类手术段教授提醒大家注意选择合适的监护方式，监护不仅要监护穿孔或者对穿孔进行补救，重要的是及时进行鉴别诊断，及时发现子宫腔内外的异常变化，实现精准诊断，在此基础上再进行矫治。监护方法可结合病人的具体情况，利用所在医院的设备和方法进行监护。

子宫腔异物取出术是大家关注比较少的手术，临床中常见的宫内异物包括宫内节育器断裂、嵌顿、遗失以及胚物残留。通过宫腔镜直视，可清晰精准定位病灶组织，去除病灶组织时更大限度地保护周边内膜。

对于年轻有生育愿望的患者来说，早期内膜癌治疗重要的是指征的选择，确定病人是否适合保留生育功能。其次施术前结合影像学进行精准评估，病灶需局限在内膜。再者需要特别强调的是切除病灶的同时，要保护好周边内膜。因此对于施术医生不但要求有高超的技术，还要有丰富的经验。把病治好的同时，还要恢复功能，以及做好术后的随诊随访，和药物治疗的衔接，这些都是对临床医生的考

关于子宫腔手术中并发症的防范和处理理念一直在不断更新，临床诊疗手段逐步完善，大家的重视程度也在不断提高。子宫腔手术中发生并发症的风险高于传统开放型手术，其并发症的风险可能会对手术效果造成影响，是非常值得关注的问题。新版指南梳理了常见并发症的症状、体征、治疗和预防这样一些措施。主要包括以下几种相对严重的并发症：

穿孔在子宫腔手术中是在所难免的，子宫穿孔被纳入到严重的并发症，是针对那些不仅穿孔，而且还造成周围脏器损伤的情况。在手术中要及时识别穿孔，进行治疗或者补救，减少穿孔造成的后续影响。新版指南中也把子宫穿孔作为首要的并发症。

每一种手术都有可能造成出血，在子宫腔手术当中被列为并发症的出血是指出血量超过500ml以上。子宫是一个血供特别丰富的器官，围绕着大量的血管网络，在施术当中对于子宫肌壁的破坏，特别是大面积的子宫肌壁间病灶（较大的影响宫腔形态的肌瘤、胎盘胎膜残留、胎盘植入等）的施术中会出现比较严重的大出血。这类手术应充分进行术前评估，制定应对预案，将预防措施前移。

介质过量吸收体液超负荷综合征是子宫腔手术中特有且比较严重的并发症，实施子宫腔手术需要压力和介质，而压力和介质在为手术提供空间和视野的同时，也无法回避并发症的发生。因此避免大量的介质进入到体循环，严格做好灌流介质的管理与监护。新版指南针对此类并发症总结了并发症的特征、诱发因素、预防和抢救处理措施。

空气栓塞是手术中最凶险的并发症，往往会令医生措不及防。空气栓塞在子宫腔手术中难以避免，最为重要的是做好预防措施，施术时警惕，不要等到并发症出现再讨论如何抢救，因为这类并发症有时候是抢救不及的。在目前的临床实践当中，大家要更多地去关注空气栓塞，比如尽量避免头低臀高，进行宫颈预处理，避免因宫颈撕裂、扩张给空气提供进入的机会。