编者按
妇科内分泌贯穿女性一生，是最能体现女性全生命周期健康保护理念的学科。女性一生不同时期的分期依据，主要由卵巢功能、雌激素水平、雌激素分泌状态决定。妇科内分泌决定了女性一生中具有不同的阶段，不同的特性。近年来，我国在逐渐进入老龄化社会，围绝经期人群也不断扩大。为此中国妇产科网特别采访了北京协和医院的郁琦教授，与郁琦教授就2021年妇科内分泌领域的整体变化及进展、围绝经期及绝经后患者的治疗管理等内容进行了深入交流。
妇科内分泌疾病贯穿女性一生
人在新生儿期至儿童期出现的发育问题，特别是性发育异常疾病；青春期可能出现性早熟，性发育迟缓，排卵障碍性的异常子宫出血（AUB-O）；育龄期出现的多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、卵巢早衰等生育障碍问题，几乎都与妇科内分泌相关。即使没有内分泌问题，生育障碍也在运用妇科内分泌理念解决（例如：试管婴儿中应用内分泌手段促排卵是非常重要且极为关键的步骤）。雌激素对人体的各个组织器官起到保护作用，在围绝经期，卵巢功能逐渐衰退，雌激素水平的下降，人体器官组织进入快速衰老的阶段。郁琦教授讲到，妇科内分泌疾病，贯穿女性一生，一个妇产科医生，甚至应该说是医疗保健相关领域的任何一个医生，都应该对妇科内分泌有所了解。
2021妇科内分泌领域的变化及进展
一
在过去的一年中，妇科内分泌在各个领域都有了比较长足的进步，妇科内分泌也是在整个妇产科当中发展最为活跃，进展最快，取得成果相对较多的专业。对“月经”这样一个司空见惯，被普遍认为不需要进一步研究的领域，也不断地有新的概念、新的指南出现。月经正常周期多少天？月经的正常出血量是多少？都是有很大争议的问题。近期国际妇产科联盟推出了以30—31天为基准的月经周期的基准值，但在国内还是按照传统观念，以28天作为基准值。月经周期的基础知识，是和国外的理念有所不同的。
月经血量多少才算正常
关于月经血量，郁琦教授提到，月经量过多，容易造成贫血，毫无疑问是对健康有严重损害的事情，但我国女性非常注重月经的量，错误的认为月经量少，会在人体内累积毒素，对身体造成损害。然而实际上，月经的成分主要是血液，并不含毒素。月经量少，在大多数情况下，都是由于机体产生的血液少而不是血排不出去。所以，月经量少，在绝大多数情况下并不是一件坏事。另外，内膜的机械性损伤、结核病造成的内膜损伤等均能引起的月经量减少。结核病引发的经量过少，尤其要注意，要积极治疗。内膜的机械性损伤造成的月经量减少，如果没有生育要求，可根据患者意愿选择是否治疗。
月经量少是否意味着卵巢功能衰退
从几个方面来看。第一，月经量少，跟卵巢功能并没有特别直接的关系。随着卵巢功能衰退，雌激素水平下降，月经量确实会变少，但这种变少并不意味着体内在累积毒素（前文有提到）。第二，如果是由于卵巢功能衰退、雌激素水平下降造成的月经量减少，其对人体并无大的健康危害。这个过程不可逆，且无法通过人为干预改善。不少女性错误的认为，增多自己的月经量，能延缓卵巢衰退。事实上增加月经量，并不能延缓卵巢功能衰退，目前也没有任何的医疗手段能推迟卵巢功能衰退，推迟绝经的时间。女性的绝经时间，从一出生开始就是注定的。郁琦教授倡导，女性围绝经期间的基本的概念，需要普通大众、特别是女性要特别的清楚，不要盲目到医院增多月经量。
二
在过去的一年中不孕不育领域，也有了长足的进步。不孕不育的治疗，从技术上差不多已在接近天花板的状态，想要从技术上再有大的突破，特别不容易。目前采取试管婴儿辅助生育的时间选择，是否要进行试管婴儿相关衍生技术（种植前的遗传学检查等）检查以及辅助生殖技术应用的伦理和法律问题，是近期讨论的热点话题。郁琦教授讲到，滥用这些技术，固然可以在短时间内增加辅助生殖技术的成功率，但这些技术的应用带来的各种各样的不良后果，也同样值得广大医生考虑。并且对实施辅助生殖技术及种植前遗传学检查技术的人群选择要特别重视，面对不孕不育人群，首先应采取较简单的助孕治疗，再行试管婴儿治疗。
人口老龄化，更年期问题日益普遍
任何人都要经历更年期，更年期同样是妇科内分泌领域中非常重要的话题。过去受医疗条件影响，人均寿命有限，更年期问题并不显著，而现在更年期问题在逐渐普遍化，是需要面对的现实，其也在影响众多女性的健康。究之根本，并非是现代女性娇气或者卵巢功能与前人相比发生改变，更年期问题的浮现，最主要的原因还是人均寿命的延长。
中国在逐渐进入老龄化社会，围绝经期及绝经后的人群庞大。虽然不同城市的人均寿命有所差距，但人均寿命最高的一定是医疗条件、医疗资源相对较高的城市。人的寿命之所以在不断延长，一方面是因为医疗的发达、医疗技术的发展、医疗保健推广，使人类在患病时，能在治疗下保住生命。另一方面是由于营养状况的改善、战争的减少及和平时间的延长，但医疗保健的发达毫无疑问起到了关键的作用。据2018年统计数据，北京市女性的平均预期寿命接近85岁，男性接近80岁，从外观上看80岁和85岁的差别并不明显，但不可否认的事实是，老年女性越来越多了。据全国不完全统计数据， 50岁以上的女性，大概在2亿左右。更年期及绝经后女性的健康问题，已成为一个社会问题，也应是大家关注的重点。
女性进入更年期主要原因是卵巢功能的衰退，卵巢功能衰退的平均年龄大概在50岁左右，相对于现在的人均寿命85岁来说，大约会有30年甚至35年左右的时间是处于一种没有雌激素保护，进行性衰老的一个阶段，因此应该高度重视。
女性围绝经期的临床表现
《黄帝内经》云：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。早在1500年以前，古人就意识到，女子七七，天癸竭，也就是绝经，古人也充分意识到绝经后的根本变化就是形坏。形坏包括外在形体症状的出现，包括皱纹的产生、骨质疏松、心脑血管疾病，神经系统的退化等一系列的问题。中老年女性由于雌激素减少，形体的普遍表现为腰围增粗、体重增加，是由于雌激素减少同时雄激素也减少，体内脂肪堆积、肌肉蛋白合成减少，脂肪比例明显增加。即使体重不增加的话，肌肉松弛，人也同样显得臃肿。
绝经早期会出现月经紊乱、子宫内膜癌风险的增加、更年期的症状（潮热、出汗、情绪变化）等。绝经中期，完全绝经后，由于雌激素缺乏，会出现各种各样的萎缩问题（皮肤皱缩、泌尿生殖道萎缩、器官脱垂）等；绝经后期，通常在60岁以后，才会真正出现严重影响女性健康的问题（骨质疏松、血脂/血糖/血压的改变引起心脑血管疾病的风险的增加），随着雌激素缺乏时间的延长，会带来一系列的近期、中期、晚期的问题。
但在日常生活中，似乎很难将骨质疏松和绝经联系在一起，绝经为什么会影响骨头呢？1500年的古人就认识到女性绝经后会“形坏”。老年女性外在形体的最大变化，表现在身高变矮，如果没有及时干预，一般在70岁左右，女性身高平均会降低10 cm左右。相对而言，同时期男性身高降低的幅度很小。
雌激素减少后，骨表面的骨转换单位成倍增加，在每次骨转换完成后，成骨细胞的活性都会低于破骨细胞，意味着在每次骨转换单位完成后，都会少掉一点骨头，骨中钙流失，骨质逐渐疏松。积年累月，骨质疏松几乎成为必然。
及早进行更年期管理，改善生活质量，至关重要
在充分认识到绝经所带来的问题后，就必然要对绝经及绝经后所带来的问题进行干预，事实上，医疗干预措施疗效有限，且非常困难。围绝经期的一系列症状，遗传因素起到主要作用，生活方式也是很大的影响因素，但遗传无法去更改，在更年期综合管理措施中，更多的还是从生活方式调整着手。
保持健康的生活方式，是在更年期管理中比较推荐的，也是要动员广大的中老年女性一定要做到的事情。通过生活方式干预、医疗干预，达到改善生活质量的目的。临床中要对患者进行宣教，告知患者要做好更年期管理。年龄的增长，雌激素水平下降，代谢变慢，饮食要加以控制，坚持少热量多样化，少盐、少油、多蛋白质、多饮水，戒烟/酒的健康生活方式。同时要做适当柔和的有氧运动，坚持锻炼身体。
在调整为健康生活方式的基础上，采取一定的医疗干预。首先针对更年期症状（潮热、出汗、失眠、乏力、心悸、焦虑等），在医生指导下，全面考虑适应证、禁忌证、慎用等情况之后选择药物种类，采取相应的药物治疗。
人机体从缺乏雌激素开始，器官、骨骼、血管、血脂、血糖、血压等，都开始逐渐的往不利于健康的方向发展。在65岁以后，绝经后期再想去干预骨质疏松、心脑血管疾病等为时已晚。更年期部分症状是潜移默化的改变，病变一旦累积到一定程度，再去干预是非常不利于预后的，治疗各种创伤（骨折）、心血管搭桥和支架等往往复杂而昂贵，而早期干预能预防以上问题的发生。以骨质疏松为例，它是潜移默化的改变，患者往往不能认识到它在未来会带来的问题，临床很难动员患者接受更年期管理和干预措施，患者依从性较差。
女性从进入更年期，就应该开始进行相应的生活方式调整和寻求医疗的干预。钙制剂，维生素，都应在女性40岁以后，开始适当的补充。郁琦教授讲到，关于生活方式调整和医疗的干预措施，出版了各个版本的指南，其中详细将围绝经期各个阶段，各种情况以及药物选择等都给出了相应的指导建议。依据指南，可以在医疗上非常严谨的去处理各种各样的更年期的问题。
最后，郁琦教授呼吁，要通过科普向广大的女性普及围绝经期医疗知识，让大众充分认识到更年期管理和干预措施的重要性，要重视更年期自身的状态，在条件允许的情况下积极寻求医疗的帮助。也希望广大的妇科内分泌医生，能按照指南进行更年期的管理。
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