2021卵巢癌NCCN指南最新观点，一线化疗后该如何选择PARP抑制剂等维持治疗？

FDA批准的PARPi与贝伐单抗在卵巢癌一线治疗后维持疗法的适应症，NCCN指南不见得全盘照搬，而NCCN的建议也不见得都能在FDA批准的说明书中找到踪迹。欲知详情，年初更新的NCCN卵巢癌指南讨论部分，不会令你失望。 2021年1月12日，NCCN Guidelines Ovarian Cancer更新了。本次更新只涉及指南讨论部分，而且仅聚焦于上皮性卵巢癌。讨论部分上次更新是在2017年11月11日，本次更新的版本列为Version 2.2020 Ovarian Cancer ，即2020年第二版，并非标注为2021年新版本，笔者揣测，是因为指南并没有更多更新的内容。然而，笔者以为，上皮性卵巢癌讨论部分大动干戈，用详尽的文字，深入说明近几年关于这类卵巢癌诊疗令人关注的诸多问题。譬如，一线治疗后如何选择PARP抑制剂或贝伐单抗用于维持治疗。尽管这一话题，不论是国内还是国外，谈论者多如牛毛，文章也是汗牛充栋。NCCN指南的说法依然给人以启迪，应该算是2021年新观点吧。另外，更新的内容，以Ovarian Cancer, Version 2.2020, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology为题，发表于2021年2月1日出版的J Natl Compr Canc Netw杂志上。亦为本文的主要参考文献。一线化疗后的选择在初次治疗后（如手术而后化疗），患者应定期进行临床再评估。对于诊断时为I期疾病且没有新疾病迹象的患者，建议随访观察（OV-4流程图，略）。监测/随访部分有关于观察期间监测的建议（OV-6流程图；在NCCN.org可获得）。对于诊断时为II-IV期疾病的患者，手术和化疗后的选择取决于这些干预措施成功与否。这些患者应该按临床指征采用影像学评估，以确定残留疾病或进展的程度，并筛选有无新的转移。影像学应包括胸部/腹部/盆腔CT、MRI、PET/CT或PET（颅底至大腿中部）。在最初治疗过程中有持续性疾病或进展的患者应使用二线治疗方法（见OV-7上的“耐药疾病或复发治疗”和“复发疾病”，在NCCN.org可获得）。对于晚期（II-IV期）疾病的患者，在初次治疗（手术加化疗）后，达到完全临床缓解（即完全反应[CR]，定义为没有明确的疾病证据），部分缓解（即部分反应[PR]），或稳定的疾病，推荐的选择取决于反应程度和所接受初次化疗的类型（OV-5流程图，略）。由于临床试验新数据陆续出炉，最近多次修订这些建议，在表10、11和12进行汇总。最近的数据及其对建议的影响将在后面的章节中讨论。贝伐单抗维持治疗正如NCCN指南“贝伐单抗在一线治疗”中所详细描述的，III期GOG0218 和ICON7试验的结果支持单药贝伐单抗维持治疗，用于在这些试验中使用（并由NCCN推荐）卡铂/紫杉醇/贝伐单抗方案之一进行术后化疗并经历反应或稳定疾病的患者。基于这些结果，贝伐单抗单药治疗，是采用手术和一线中所推荐的含贝伐单抗方案之一进行初次治疗后达到CR/PR的II-IV期疾病患者所推荐的选择。然而，如随后所述，由于后续试验结果显示BRCA1/2突变者受益于PARP抑制剂，贝伐单抗治疗不再推荐用于这些病人，但仍推荐作为野生型或未知BRCA1/2突变状态者的一种选择（在使用所推荐的含贝伐单抗一线化疗方案之后达到CR/PR），因为对这类患者而言PARP抑制剂选择较少（见OV-5流程图，略）。