绝经管理的策略
管理的理念：缓解症状 + 治“未病”
全面的健康管理主要内容
全面的生活方式调整，每年健康体检、推荐合理饮食、增加社交及脑力活动和健康锻炼
以MHT为主的各项医疗措施
MHT的要则
MHT 属医疗措施：有适应证，无禁忌证，本人有主观意愿
MHT必须个体化
每年应至少接受1次全面的获益风险评估
MHT的适应证
绝经相关症状
GSM相关症状
存在骨质疏松症高危因素，低骨量，绝经后存在骨质疏松症高危因素，低骨量，骨质疏松症及有骨折风险
过早的低雌激素状态，如POI，下丘脑垂体闭经，手术绝经等
【要点】 MHT是医疗措施，只在有适应证时才考虑应用。
非MHT治疗的对象
指南推荐的非MHT治疗的对象
有绝经相关症状治疗诉求
存在MHT禁忌证
暂不适合 MHT
对 MHT有顾虑不愿意使用者
MHT对象的排除标准（2023中国绝经指南）
禁忌证-不能用
已知或怀疑妊娠
原因不明的阴道出血
已知或可疑患乳腺癌
已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤;
最近6个月内患活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病
严重肝肾功能不全
慎用情况-有限使用
子宫肌瘤
子宫内膜异位症 腺肌病
子宫内膜增生病史
血栓形成倾向
胆石症
免疫系统疾病：SLE 类风关
乳腺良性疾病及乳腺癌家族史
癫痫、偏头痛、哮喘
血卟啉症、耳硬化症
现患脑膜瘤禁用孕激素
更年期管理对象的个人治疗意愿
知晓更年期科学知识，愿意MHT;
不知晓更年期科学知识，盲从MHT;
有指征，但拒绝MHT：怕癌 怕胖 怕上瘾..
有禁忌证，MHT不能用很沮丧
有各类合并症，但有症状仍要求更年期治疗
已进入MHT，症状改善后摇摆，不能坚持
其他
非MHT对象的更年期管理必要性
[《柳叶刀》(The Lancet)观点]
更年期是一个发展的人生阶段，这一时期可能赋予女性新的活力，重新塑造一个人的生活、人际关系和未来目标。
更好度过更年期需要获得信息帮助、支持慰藉或药物治疗。
所有要求接受MHT的女性，经过与医生权衡短期及长期的获益和风险后，除非有禁忌症，都应给予治疗。
并非所有女性都希望或能够使用MHT，认知行为疗法等治疗方法也有助于缓解VMS症状，并有可能改善情绪和睡眠。
缺乏治疗选择有可能将患者推向保健行业：
不太可能以科学为主导
通常使用没有相关证据支持的产品
非激素类药物
2023版指南对非激素类药物的推荐
对绝经相关症状严重，但同时有明确MHT禁忌证的患者，也需要给予其他治疗以缓解症状。
目前有大量临床研究证实，非激素类药物可在一定程度上缓解绝经相关症状。
对于有治疗诉求但存在MHT禁忌证、暂不适合MHT或对MHT有顾虑不愿意使用者，可使用非激素类药物缓解症状。
选择性雌激素受体调节剂(SERMs)
非甾类化合物，作用雌激素受体具有组织特异性，以他莫昔芬和雷诺昔芬为代表。
SERMs对不同组织有选择性的差异，表现出雌激素激动样或雌激素拮抗样的作用。
SERMs在骨和脂蛋白中表现为雌激素激动样作用，促进成骨，同时可调节血脂和胆固醇，在乳腺和子宫内膜中表现为雌激素拮抗样作用，可抑制乳腺和子宫内膜的增生。
雷诺昔芬 属于第二代SERMs
可防止绝经后骨质丢失，对脂代谢有利，不增加乳腺癌和子宫内膜癌的风险
副反应有小腿痛性痉挛、胃肠道症状、皮疹、血压升高、偏头痛及流感综合症
绝经期治疗常用的非激素类药物
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSIRs)、选择性5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂(SNRIs)不推荐长期使用SSIRs和SNRIs。
SSIRs和SNRIs均为抗抑郁药物，使用有助于缓解VMS。
SSIRs：帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰等。
SNRIs：文拉法辛、度洛西汀、米那普仑等药物。
SSIRs和SNRIs副作用主要有：胃肠道反应、神经系统副作用如头痛、嗜睡、梦幻等；持续使用会导致性功能障碍，SSRIs长期可增加中老年人髋部骨折的风险。
加巴喷丁
y-氨基丁酸(GABA)类似物，具有抑制神经传导的作用，初期治疗癫痫，后来被广泛用于治疗神经性疼痛、各种情绪障碍，缓解VMS疗效良好。
副作用有嗜睡、眩晕、运动失调、疲劳、眼球震颤、头痛、复视、鼻炎及恶呕等。
可乐定
中枢作用的肾上腺素能激动剂，减少去甲肾上腺素的释放，提高下丘脑调节中心设定的出汗阈值，明显的副作用，如口干、便秘、瘙痒和嗜睡。
褪黑素
由大脑的松果体分泌，可以调节人体生物节律、神经内分泌功能。
可改善绝经期妇女主观睡眠质量。
3 mg/日及更高剂量的褪黑素可改善至少一种更年期症状。
其他
奥昔布(抗胆碱能、抗毒蕈碱药物)舒必利(治疗潮热、抑郁)
神经激肽B拮抗剂(NK3R拮抗剂)
NK3R拮抗剂 作用可阻断大脑温度控制中心(下丘脑)的特定受体，降低与更年期相关的VMS的频率和严重程度，有望成为治疗相关中度至重度VMS的上市药物。
GnRH的释放频率受下丘脑弓状核中的 KNDy神经元(也称为“KiSS 神经元”)的调节，雌激素作用于 KNDy 神经元上表达的ER α，调节神经元的活动;神经解剖学研究显示这些神经元对NKB/NK3R 信号转导敏感；
尸检脑样本显示绝经后女性与绝经前女性相比，下丘脑神经元肥大， NKB 基因表达和神经元活动增加，实验猴中发现这变化可通过HRT逆转。
越来越多的证据提示绝经期 VMS 的病因中有神经激肽 B(NKB)-NK3R信号转导的参与。编码 NK3R 的基因速激肽受体 3的基因变异可能可以解释女性VMS体验的多样性。
中医药与植物药
绝经相关症状的病证病机
绝经综合征在中医称为绝经前后诸证。
中医学：妇女在绝经前后肾气渐衰，天癸将竭，冲任二脉逐渐亏虚。
中医学经典著作《黄帝内经》“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。
绝经前后妇女出现的病证病机：冲任虚衰、天癸竭绝是绝经前后诸证的总病机。
转折时期，妇女会出现肾阴不足、阳失潜藏或肾阳虚弱、脏腑失煦的状况，发生一系列气血紊乱、脏腑功能失调的症状。
绝经综合征多在肾虚基础上合并肝、脾、心诸脏腑功能失调，虚实夹杂，症状呈现多样改变。
2023版指南一线推荐的两种中成药
坤泰胶囊和香芍颗粒，主要针对肾阴虚证及肾阴阳两虚证两个证型
肾阴虚证临床可见到：腰酸膝软，头晕耳鸣，手足心热，大便秘结，舌红少苔，脉细数的症状；可使用坤泰胶囊治疗轻中度绝经相关症状
肾阴阳两虚证临床可见到：潮热出汗、畏寒怕冷，交替出现，头晕耳鸣、腰酸健忘，大便溏薄，舌淡红，苔薄白，脉沉细等表现。
香芍颗粒可以显著缓解围绝经期和绝经后妇女的抑郁焦虑症状
其他中成药
更年安胶囊、坤宝丸、灵莲花颗粒、地贞颗粒、佳蓉片等，均可用于治疗绝经相关症状属于轻中度患者。
出现以失眠为主要症状，伴有潮热、烦躁，证属肾阴虚者，可选择坤宝丸、灵莲花颗粒
以潮热、手足心热、伴烦躁易怒等为主要症状者，可选择地贞颗粒、更年安胶囊
以潮热畏寒为主要症状者，可选用佳蓉片
建议对于用药超过3个月的患者，临床医师应注意再次评估患者临床表现及中医证候属性，及时调整用药，以利病症改善。
植物药代表-黑升麻
黑升麻是多年生的林地草本植物
Cimicifuga racemosa (L.) Nutt., 分类为 Actaea racemosa L.毛莨科升麻属
传统的药物制剂，用以治疗多种疾病已经一个多世纪
德国、英国OTC，美国食品添加剂
作用机制三种假说
(1)选择性雌激素受体调节剂作用
(2)5-羟色胺通路产生SSRI作用
(3)抗氧化作用
植物雌激素(Phytoestrogen,PE)
来源于植物中结构和功能与内源性雌激素相似的非甾体类杂环多酚化合，常见分为三大类:
异黄酮(lsoflavones)常见于大豆、扁豆、鹰嘴豆和其他豆类中。
香豆素(Coumestans)常见于紫花苜蓿、三叶草和其他豆类中。
木脂素(Lignans)包括肠二醇、肠内脂、松脂醇、亚麻木酚素等，常见于亚麻籽、全谷物以及某些水果和蔬菜中。
植物雌激素以糖苷的形式存在于植物中，无生物活性
进入人体后，一小部分被小肠水解，更多的被结肠菌群的细菌β-葡萄糖苷酶完全水解，形成糖苷元，被肠黏膜吸收后在肝脏结合形成雌激素。
植物雌激素对雌激素受体β(ER-β)的亲和力高于雌激素受体α(ER-α)，表现出ER激动剂和拮抗剂的作用，对绝经综合征、心血管疾病以及骨质疏松症等具有预防和治疗作用
植物雌激素对乳腺及子宫内膜的影响尚不明确，激素相关肿瘤如乳腺癌患者，使用植物雌激素时需谨慎。
其他疗法
认知疗法与行为疗法(心理治疗法)
认知疗法的核心通过教育和训练，保护和改善患者的认知能力，然后结合行为治疗，训练行为达到原定指标的目的。
认知干预分为认知刺激、认知康复和认知训练，近年来认知训练已从既往的教学式训练逐渐转变计算机辅助认知训练。
认知训练可以与药物及其它非药物手段联合应用。
针对多领域的认知训练是改善健康中老年人认知功能的最有效的方式。
认知训练的剂量包括训练时间和频率
认知正常的老年人每周三次训练，每次≥30分钟
持续训练总时长20小时以上训练效果明显
正念减压疗法 MBSR
(Mindfulness based stress reduction)
正念减压疗法 MBSR是以“正念”为理论依据和基础，,通过各种有效的训练方法，包括冥想等来调节患者情绪，减轻生理疼痛和不适。
MBSR在老年群体被证实为有效性的心理干预方式，近年也被引入到更年期女性的心理干预治疗。
作用机制研究主要有神经干预机制、心理干预机制及分子生物学干预机制等。研究结果显示MBSR 干预后，女性更年期综合征患者的FSH水平下调，血清E2、5-HT 水平有提高;
更年期综合征患者经过正念减压疗法后改善了不良情绪，生理不适感，心理和情绪都得到了明显的缓解，生活态度更加积极，生活质量明显提高。
星状神经节阻滞
(Stellate Ganglion Blockade, SGB)
星状神经节是由第6、7颈部神经节构成的颈部节与第1胸神经节融合而成，有时还包括了第2胸神经节和颈中神经节，在功能上属于交感神经节。
1920 年临床开始应用非手术离断的方式进行星状神经节阻滞(Stellate Ganglion Blockade，SGB)近年应用超声引导技术提高了穿刺技术的安全性。
近几十年星状神经节阻滞术已被广泛应用于临床，其治疗慢性疼痛、雷诺氏病、肩周炎、颈椎病、心脑血管供血不足、急性动脉栓塞症、老年人认知功能障碍等均效果良好。
本世纪以来，星状神经节阻滞技术也应用于改善绝经症状，数据表明安全有效。
研究中发现，除了外周作用，SGB还通过下丘脑机制对机体的自主神经系统、内分泌系统和免疫系统的功能具有调节作用，从而有助于维持机体内环境的稳定。
在中国，也有研究埋线技术在SGB中的应用。
催眠治疗
催眠指的是“单一意念状态”，也有称为“恍惚”状态，在催眠下行为训练，包括脱敏治疗、冲击治疗、想象暴露等可引入积极的认知
催眠特定适应症及疗效标准缺乏基于研究证据的共识
催眠治疗应由有资质治疗师进行
镇静催眠药物的合理使用应慎重和规范
建议在失眠的认知行为治疗无效或无法获得时，镇静催眠药物可作为更年期短期失眠的一线推荐。
镇静催眠药物短期应用有增加交通意外的风险，长期应用可导致跌倒风险增加
要科学监管药物应用以预防成瘾
针灸
针灸作为外治法，是通过奇经八脉等经络理论，引气归经，加快气血流畅，直达“病所” 治疗疾病
针灸相关疗法对改善患者潮热、失眠、心悸等具有双向调节、无不良反应等。
作用机制可能与调节患者内分泌激素水平、调节神经递质活性、改善自由基代谢、调整机体免疫功能等有关。
针刺穴位多选三阴交、足三里、肾俞、太溪、关元、百会、神门、内关、中脘天枢等。
有研究显示，针刺三阴交可显著升高血清E2并降低FSH、LH水平。
施灸穴位多选中脘、下脘、神阙、气海、关元、肾俞、命门。耳针取穴神门、交感、内分泌、心、肝、肾。
生物同质激素
是指化学结构与内源性激素相同的外源性激素
主要成分包括雌二醇、雌三醇、孕酮、睾酮等。
生物同质激素已获FDA批准，并可通过处方获得。
生物同质激素的复合制剂没有得到FDA的批准，其应用称为复合生物同质激素治疗(compounded bioidentical hormone therapy, cBHT)，CBHT未通过FDA安全性或有效性的检验。2020年美国国家科学院的一份报告显示，生物同质激素的复合制剂没有包括充分的使用说明、禁忌证和潜在不良反应的标签，并且缺乏可靠的数据来判断安全性、有效性，不作为VMS的推荐药物。
非MHT方案使用后的随访和复诊
非MHT方案使用者仍需规范随访和复诊
在随访和复诊注意：症状改善 疗法的副反应 新发症状和病症
多数需要专科随访或MDT
使用者在随访和复诊中评估后可能转为MHT的使用者
文章来源：媛爱APP