超重和肥胖已是世界性问题，《2025世界肥胖地图》指出，2025年中国高达41%成年人伴有高BMI（≥25kg/m2），9%的成年人伴有肥胖（BMI≥30 kg/m2）[1] 。而中国孕妇孕期增重过多形势更为严峻，权威调查显示我国73％的孕妇体重增加超过了世界卫生组织标准。妊娠体重增加过多和肥胖会增加妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠高血压以及产后抑郁的风险，且随着体质指数（BMI）的增加，早产和剖宫产的数量也会相应增加[2,3]，更重要的是肥胖合并妊娠可导致血栓风险明显增加，肥胖合并妊娠是不是导致静脉血栓的重要或独立因素？其药代动力学与正常孕妇是否存在差异？预防性抗凝药物应用肝素其剂量是否与正常孕妇有所不同？
一、各国际组织对肥胖妊娠与VTE之间关系的意见及肥胖标准
肥胖增加妊娠期血栓性疾病的发生风险在世界各医学界已得到证实，Sultan等[4]对英国376154例孕妇的资料进行回顾性分析，结果显示妊娠前肥胖者产前血栓性疾病风险增加50%。丹麦进行的一项更大样本的前瞻性研究中，1297307例孕妇中748例患静脉血栓，校正相关因素后，妊娠前超重孕妇患病风险是体重正常者的1.4倍（95%CI：1.0~2.0）。
1、肥胖孕妇是VTE的重要高危因素
肥胖孕妇是VTE的重要的高危因素在世界各重要学术组织中已得到公认：
01
2020年9月，国际妇产科联盟（FIGO）整合了30多份临床实践指南的建议后，制定了《妊娠前、妊娠期、产后肥胖管理指南》[5]。
图源：《国际妇产科杂志》
指南指出：妊娠并发症的风险中有近1/4(23.9%）可归因于孕产妇超重或肥胖。妊娠期肥胖对母亲的风险包括心脏代谢疾病（妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病）、败血症、静脉血栓栓塞、死产、早产、巨大儿和阻塞性睡眠呼吸暂停；对于胎儿，包括先天畸形或不良出生结局。8-11条针对BMI≥30的妇女：如果存在静脉血栓栓塞的危险因素，则应对产前和产后静脉血栓栓塞的风险进行评估。术后药物血栓预防措施应根据母亲体重选择。
02
昆士兰卫生组织（Queensland Health）在2014年发布妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防指南（简称旧版指南），并于2020年3月对该指南进行了更新（简称新版指南）[6]。
图源：《Queensland Health》
值得注意的是新版指南中对肥胖人群进行了更具体的划分，旧版指南将BMI>30作为一项风险因素，而研究显示妊娠期和产褥期发生VTE的风险随着肥胖程度增加而增加。以正常BMI（18.5∽24.9）孕产妇为参照，妊娠期和产褥期BMI（30∽34.9）者发生VTE的风险分别是正常BMI的1.37、1.74倍，BMI（35∽39.9）者分别是1.40、2.70倍，BMI>40者分别是2.89、3.64倍，因此，新版指南将肥胖人群进一步划分为BMI(30∽39）和≥40，分别赋予1分和2分。
03
2021年4月中华医学会妇产科学分会产科学组发布《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》[7]。
VTE的产科及其他危险因素：VTE家族史、高龄、产次、肥胖、截瘫或长时间制动、全身性感染、多胎妊娠、子痫前期、剖宫产术、产程延长、死胎、严重产后出血或大量输血等。
04
美国妇产科医师协会（ACOG）于2021年6月首次发布《2021 ACOG妊娠期肥胖管理指南》[8]。
图源：《ACOG》
美国2017—2018年数据显示20-39岁女性肥胖发生率为39.7%，肥胖是静脉血栓栓塞的危险因素。丹麦一项针对71,000多名女性的巢式病例 对照研究显示，妊娠早期肥胖与静脉血栓栓塞风险增加相关（校正比值比5.3；95%置信区间2.1-13.5）。该比值比已针对年龄、产次、枸橼酸氯米芬 刺激及糖尿病进行校正。鉴于肥胖女性静脉血栓栓塞风险增高，建议对未接受血栓预防措施的所有产妇，在剖宫产术前使用气压加压装置。
推荐10：推荐对所有肥胖孕妇术前及术后使用机械性装置预防血栓。（B级推荐）。
05
2025年7月15日中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组，中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会，全国肺栓塞与肺血管病防治协作组等组织撰写并发布《中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）》[9]中指出：急性PTE是孕产妇死亡的重要原因之一，除激素水平变化、子宫增大导致的下腔静脉压迫等妊娠本身存在的血栓危险因素外，辅助生殖技术应用、肥胖、合并其他内科疾病、产后出血、剖宫产手术以及既往VTE病史均增加PTE发病风险。
06
2025月11月4日国家卫生健康委百万减残工程专家委员会、中国卒中学会脑静脉病变分会、中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会发布的《妊娠期和产褥期脑静脉血栓形成管理指南（2025版）》[10]中指出：妊娠期和产褥期女性是脑静脉血栓形成（CVT）的主要危险因素，包括：个人因素：肥胖、长期久坐或卧床、脱水、某些药物如口服避孕药等。
预防方面：在保证孕产妇和胎儿/新生儿营养摄取的前提下，建议合理控制妊娠期和产褥期体重的增加，以减少和减缓PIH视神经损伤。（Ⅰ级推荐，C级证据）。
02
肥胖标准
国际和中国肥胖标准如下：
1.国际标准
按世界卫生组织（ World Health Organization ,WHO）的标准，BMI在25-29.9称为超重，BMI指数超过30即为肥胖[11]。根据肥胖的严重程度进一步分为Ⅲ级：
Ⅰ级肥胖：BMI：30∽34.9；
Ⅱ级肥胖：BMI：35∽39.9；
Ⅲ肥胖：BMI>40。
这里值得指出的一点是人种对于BMI界限值设置的影响，WHO 的标准并不一定适用于所有人群，应参考国家推荐的诊断标准。
2.中国标准
2024年中华医学会内分泌学会《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024版）》[12]，中国人群肥胖的常用诊断标准，成年人群基于体质指数（BMI）的标准：
BMI＜18.5kg/m²为低体重状态；
BMI：18.5-24kg/m²为正常体重，
BMI：24-28kg/m²，≥28kg/m²为肥胖症。
根据肥胖的严重程度进一步分为Ⅳ级：
Ⅰ级肥胖：BMI：28.0-32.5kg/m²；
Ⅱ级肥胖：BMI：32.5-37.5kg/m²；
Ⅲ肥胖：BMI：37.5-50kg/m²为重度肥胖症；
Ⅳ级肥胖：BMI：≥50kg/m²为极重度肥胖症。
肥胖孕妇形成血栓机理及低分子肝素剂量的问题
01
肥胖与血栓的关系
肥胖人群的首次VTE的发病风险是正常人群的2-3倍，体重指数（BMI）每增加10kg/m2 ，静脉血栓栓塞复发的风险增加24%。
肥胖作为VTE的危险因素，通过静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态三方面增加VTE的发病风险。
1.肥胖者的慢性腹内压增高和股总静脉血流速下降，增加了静脉回流受限的风险，从而增加了VTE的患病风险。
2.失调的脂肪细胞可诱发炎症细胞的聚集及促进分泌炎症因子和脂肪因子，并维持这种慢性低度炎症反应，对血管内皮细胞造成损伤。
3.与此同时肥胖的病人的血管内皮细胞的抗氧化反应会相应下降，导致血管内皮细胞的进一步受损。
4.研究表明，血小板活化标志物会在肥胖人群中增加，这反映了体内血小板和内皮细胞的持续活化，使得肥胖者处于血液高凝状态。血小板源性微颗粒（pDMP）是由剪切应力或激动剂激活的血小板释放的直径小于0.1μm的小膜囊，pDMP被认为是血小板活化的指标。目前pDMP已被证明发挥促炎症和促血栓作用，可能促进血管粥样硬化及血栓反应的进展。
02
肥胖孕妇与血栓的关系
肥胖孕妇由于妊娠期生理性高凝状态与肥胖所致的病理性高凝相互叠加，除了有一般肥胖者的静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态三方面危险因素外，妊娠期血容量增加，体内雌激素、孕激素和松弛素的增加导致血管扩张、血流减慢和高凝状态等增加血栓形成风险。还有孕产妇中同时存在的巨大子宫压迫血流瘀滞，分娩导致血管内皮损伤，妊娠期生理性高凝状态和低纤溶状态。凝血状态的改变能在分娩时减少出血，但同时增加血栓风险。凝血因子的变化主要表现在Ⅶ、Ⅷ、Ⅻ、血管性血友病因子和纤维蛋白原升高，尤其是Ⅶ可升高达到10倍，纤维蛋白原升高200%。另外，抗凝水平也降低，主要表现在蛋白S降低和获得性的蛋白C抵抗，也存在纤溶酶原激活物抑制剂1（plasminogen activator inhibitor 1，PAI-Ⅰ）和纤溶酶原激活物抑制剂2（plasminogen activator inhibitor 2，PAI-Ⅱ）升高导致的纤溶功能降低。在整体高凝状态下伴随血管顺应性增加、静脉淤滞、盆腔静脉的机械性压迫以及分娩过程中的内皮损伤共同构成了Virchow's三要素（高凝状态、淤滞和血管损伤），从而形成了一个极易形成血栓的环境。
03
肥胖对药物代谢动力学影响
极端体重患者由于分布容积、半衰期和清除率等药代动力学发生改变，抗凝药物的暴露量和清除率异于常人，从而影响其疗效和安全性[13, 14]。
瘦素是肥胖个体脂肪组织分泌的一种激素，它不仅在食欲调节中发挥作用，还直接影响血栓形成。瘦素与血小板表面的受体结合，增强血小板聚集反应，并增加血管内皮细胞中组织因子（TF）的表达，从而促进凝血。这是导致肥胖人群急性血栓事件发生率增加的关键因素。
肥胖患者的高人体脂肪比和相较于正常人更大的内脏器官，导致肥胖患者使用口服抗凝药物（DOACs）会导致表观分布容积（Vd）和清除率不同于正常人。肥胖患者肾脏体积的增加会导致DOACs清除率的增加，而体脂的增加会增加药物Vd（Volume of Distribution，分布容积），两者的作用下，可能会导致DOACs的药效降低，可能增加复发性VTE的发病率，其皮下注射吸收、代谢是否同理，还待进一步循证医学探讨。
04
肥胖孕妇肝素应用剂量问题
根据妊娠期疾病的预防或治疗目的，当患者的体重超出常规范围时，用量与体重的关系就变得至关重要。对于肥胖孕妇，尤其是BMI≥40或存在其他血栓风险因素时，预防静脉血栓栓塞的药物剂量可能需基于体重进行调整。例如，低分子肝素的剂量可能需根据体重计算，以确保足够的抗凝效果。
基于患者的体重，LMWH的剂量可分为低剂量（预防剂量）、中等剂量（随着孕期体重的增加而调整预防剂量的抗凝）和大剂量（治疗剂量），肥胖患者（通常指体重>100kg或BMI>30），固定剂量可能相对不足，导致预防效果下降。目前尚无完全统一的标准，但临床实践和指南倾向于增加剂量，加强监测：
01
美国妇产科医师协会（ACOG）于2021年6月首次编写《2021 ACOG妊娠期肥胖管理指南》[8]。
指南中写道：一项前瞻性序贯队列研究比较了基于体重与基于BMI分层的静脉血栓栓塞预防方案。研究在剖宫产术后12小时开始静脉血栓栓塞预防，采用基于体重的剂量方案（每12小时0.5毫克/公斤依诺肝素）或基于BMI分层的剂量方案（BMI40-59.9者每12小时40毫克依诺肝素，BMI≥60者每12小时60毫克依诺肝素）。主要观察指标是抗Xa因子浓度是否处于充分血栓预防范围（0.2-0.6国际单位/毫升）。结果显示，基于体重组 的抗Xa因子浓度显著更高。基于此，对于剖宫产后Ⅲ级肥胖女性，基于体重的静脉血栓预防剂量方案可能比基于BMI分层的剂量策略更值得考虑[15]。
该指南第11条推荐：对于Ⅲ级肥胖孕妇剖宫产术后推荐根据体重决定预防血栓栓塞的肝素剂量。（B级推荐）。
02
2024年首次更新的《欧洲麻醉学杂志》发表了第1版《欧洲围手术期静脉血栓栓塞症（VTE）预防指南》。
图源：《EJA》
其中第10点：建议预防性使用更高剂量的LMWH、UFH或磺达肝癸钠，尤其是BMI>40或体重>150kg的患者。（Grade 2B），建议对接受LMWH、UFH或磺达肝癸钠治疗的患者常规监测抗Xa抗体水平。(Grade 2C)
03
2025年9月中国药师协会全国手术期用药工作委员会发布了《围手术期静脉血栓栓塞症防治策略与药学监护专家共识 2025》[16]。
指出产科围手术期VTE的发生率是其他非妊娠妇女的4~5倍，PE是最常见的直接死因，致死率高达2.4%～6.6%，是孕产妇死亡的主要原因之一，占死亡总数的13.8%。
推荐意见：极端体质量患者围手术期首选LMWH，可监测抗Xa因子水平调整剂量。（推荐等级：强推荐；证据质量：B）
04
2020年3月，昆士兰卫生组织（QLD, Queensland Health）发布了妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防指南[6]。
孕产妇VTE的风险评估需要贯穿整个妊娠期和产褥期，制定预防计划，整个孕期需动态进行监测及风险再评估，产后或计划出院时仍需对孕产妇进行观察，针对情况，提供个体化方案。
（1）根据孕妇不同体重给予低分子肝素预防参考如下：
表格来源：《Queensland Health》
（2）高预防剂量（通过皮下途径给药）：对于存在多种显著风险因素的女性（例如既往DVT、抗磷脂综合征/以及动脉血栓形成风险增加的女性，例如同型半胱氨酸血症），应考虑用药。
表格来源：《Queensland Health》
建议的方案并非基于证据。如果体重低于50kg或高于130kg，请寻求专家建议。
（3）治疗剂量
表格来源：《Queensland Health》
05
北京市产科质量控制中心2020版《北京市产科危重症团队处置演练课程标准化教材》总结版[17].
其中总结提出了低分子肝素标准预防与高剂量预防剂量：依诺肝素预防量计算（标黄为最常用量）
表格来源：《北京市产科危重症团队处置演练课程标准化教材》
0.01ml依诺肝素钠是1mg，一支4000iu，0.4ml，是40mg.
06
上海市母婴安全专家委员会，上海市医学会围产医学专科分会，上海市医学会妇产科专科分会产科学组2020年发布《上海市产科静脉血栓栓塞症防治的专家共识》（2020年）[18]。
专家共识指出：在无明显禁忌证的情况下，高风险人群应采用标准预防剂量的LMWH。对于体重过低或过高的孕产妇，可以根据其体重适当调整药物剂量。具体如下：
表格来源：《上海市产科静脉血栓栓塞症防治的专家共识》
结语
2025年产科临床研究的三大突破性进展其中之一：子痫前期预防，高剂量阿司匹林展现更优效能。而肥胖人群在孕期这个特殊的阶段，尤其是重度肥胖的孕妇，对于VTE的预防低分子肝素的剂量该如何应用？根据指南建议给与不同于正常体重孕妇的剂量，这还需求更多的证据，需要更多高质量研究。这为未来设计实施高质量临床研究提供了思路。同时，针对特殊群体的药物选择和剂量调整方案，也是未来研究的方向。
参考文献：
[1].World Obesity Federation. (2025). World Obesity Atlas 2025. London: World Obesity Federation.
[2]Niebrzydowska-Tatus M, Pełech A, Rekowska AK, et al. Recent Insights and Recommendations for Preventing Excessive Gestational Weight Gain. J. Clin. Med. 2024, 13(5):1461.
[3]Champion ML, Harper LM. Gestational Weight Gain: Update on Outcomes and Interventions[J]. Curr. Diab. Rep. 2020, 20(3):11.
[4]Sultan AA, Tata LJ, West J, et al. Risk factors for first venous thromboembolism around pregnancy: a population-based cohort study from the United Kingdom[J]. Blood, 2013, 121(19):3953-3961.
[5]McAuliffe FM, Killeen SL, Jacob CM, et al. Management of prepregnancy, pregnancy, and postpartum obesity from the FIGO Pregnancy and Non-Communicable Diseases Committee: A FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) guideline[J]. Int J Gynaecol Obstet. 2020;151 Suppl 1:16-36.
[6]Queensland Clinical Guidelines. Venous thromboembolism (VTE) in pregnancy and the puerperium[M]. Guideline MN20.9-V7-R25, Queensland Health, 2020: 1-24.
[7]中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识[J].中华妇产科杂志,2021,56(04):236-243.
[8].Obesity in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 230[J]. Obstet Gynecol. 2021.137(6):e128-e144.
[9]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组. 中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）[J]. 中华医学杂志,2025,105(26）：2162-2194.
[10]国家卫生健康委百万减残工程专家委员会, 中国卒中学会脑静脉病变分会, 中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会 . 妊娠期和产褥期脑静脉血栓形成管理指南（2025 版）[J]. 中华医学杂志,2025, 105(39): 3518-3540.
[11].WHO Expert Consultation. Appropriate body‐mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet. 2004;363:157–163.
[12]中华医学会内分泌学分会. 肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用（2024版）[J].中华内分泌代谢杂志,2024,40（07）：545-561.[13] 武雪, 魏萌, 王李腾, 周国华. 直接口服抗凝药在极端体重患者中应用的研究进展 [J]. 药学与临床研究,2023,31(1):66～70.
[14] Tomasz J. Guzik, Chinthanie Ramasundarahettige, et al. Rivaroxaban Plus Aspirin in Obese and Overweight Patients With Vascular Disease in the COMPASS Trial. J Am Coll Cardiol. 2021 Feb, 77 (5) 511–525.
[15]. Overcash RT，Somers AT，LaCoursiere DY. 重度肥胖女性剖宫产后依诺肝素的给药方案. 妇产科学2015；125：1371–6.
[16].王宝彦,周琳,陈艳,等.围手术期静脉血栓栓塞症防治策略与药学监护专家共识[J/OL].医药导报,1-41[2025-09-23].
[17].北京市产科质量控制中心2020版《北京市产科危重症团队处置演练课程标准化教材》
[18]上海市母婴安全专家委员会，上海市医学会围产医学专科分会，上海市医学会妇产科专科分会产科学组，等. 上海市产科静脉血栓栓塞症的综合管理共识［J］. 上海医学, 2020, 43(12): 709-714.
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