❖全球与中国发病情况：宫颈癌在全球女性恶性肿瘤中发病率、死亡率均居第四，是女性肿瘤死亡主要原因之一；2022年中国宫颈癌发病率居第五、死亡率居第六，且均呈上升趋势。

❖生存率提升：近20年宫颈癌诊疗技术进步，预后改善，2000—2004年、2005—2009 年、2010—2014年中国宫颈癌5年生存率分别为53.3%、63.0%、67.6%。

❖复发风险高：国际妇产科协会（FIGO）各期宫颈癌10年复发率依次为ⅠB期10%、ⅡA~ⅡB期21%、Ⅲ期44%、ⅣA期85%，约75%的复发发生在初治后2年内。

1. 宫颈癌复发

指宫颈癌经治疗后，在治疗区域或邻近区域出现与原肿瘤病理类型相同的肿瘤，按首次治疗方式分为两类：

❖放疗后复发：放疗后宫颈肿瘤完全消失，放疗结束6个月后放疗区再次出现肿瘤；放疗后未控则指足量放疗3~6个月内，放疗区仍有明显肿瘤持续存在。

❖手术后复发：手术后术区再次出现肿瘤，盆腔内复发又分为中心性复发（宫颈、阴道、子宫体）和非中心性复发（盆壁、盆腔淋巴结）。

2. 宫颈癌转移

指宫颈原发肿瘤细胞通过淋巴、血液或体腔等途径，扩散至远处器官或组织，形成同类型肿瘤。

❖寡转移：转移灶数量≤5个、部位局限，且原发肿瘤可控或已控，可通过局部治疗实现潜在治愈或长期控制。

❖其他分类：按复发病灶是否接受过放疗，分为放疗野内病灶和放疗野外病灶。

3. 不同分期复发转移特点

❖早期宫颈癌：复发转移率低，如FIGO 2009分期ⅠB1期宫颈癌复发转移率约9%（局部复发53%、远处转移39%）；ⅠB2/ⅡA2期复发转移率约14.3%（局部复发5.6%、远处转移7.3%）。

❖局部晚期宫颈癌：复发转移率较高，接受根治性放疗的患者治疗失败率约18.3%，其中远处转移率77.5%、局部复发率36.9%；局部复发以中心性为主，常见部位为宫颈、盆腔淋巴结、阴道，远处转移常见部位为肺、腹主动脉旁、左锁骨上淋巴结、骨。

❖治疗失败模式变化：精准放疗模式下，局部晚期宫颈癌治疗失败由“盆腔复发为主”转为“远处转移为主”，总治疗失败率、仅盆腔复发率分别从35%、16% 降至30%、6%。

1. 诊断原则

❖金标准：组织病理学检查，原则上“检尽检”；无法穿刺或穿刺阴性但临床高度怀疑时，结合临床症状、影像结果、肿瘤指标及短期观察，经多学科诊疗讨论后诊断。

2. 临床症状与体征

症状、体征与复发转移部位相关，多无特异性，甚至无症状，可能表现为阴道排液、出血、下肢水肿、呼吸道症状、声音嘶哑、骨盆/下肢疼痛、瘘、体重减轻、贫血、浅表淋巴结增大等。

3. 检查手段

❖浅表淋巴结检查：首选B超。

❖深部病灶检查：CT或MRI是发现肺、脑、肝、盆腹腔深部病灶的主要方法；PET-CT诊断灵敏度（85.7%~96.1%）和特异性更高，能早于解剖变化检测病灶，助力定性模糊影像结果；FAPI PET-CT在鉴别放疗后复发灶上表现更优。

❖肿瘤标志物监测：SCC-Ag在宫颈鳞癌复发时升高常早于临床症状或影像（早2~7.8个月），46%~92%的鳞癌复发先表现为其升高；腺癌复发可能伴随CEA、CA125或CA19-9升高，建议联合检测多种标志物提高准确性。

4. 活检要求

❖宫颈细胞学阳性或临床可疑中心性复发，需进一步行宫颈组织病理检查。

❖盆腔肿块、肺、肝、淋巴结等可疑转移灶，争取在B超/CT引导下穿刺活检；病灶毗邻重要器官、血管时需评估穿刺安全性。

❖复发转移病灶组织切片推荐检测PD-L1、人表皮生长因子受体2、P16、错配修复（MMR），必要时行二代基因测序寻找靶点。

1. 放疗后反应与复发的鉴别

❖放疗后宫颈肿瘤组织细胞学退变需时间，且可能出现纤维化，导致放疗后未控、复发与局部放疗反应难以区分；放疗剂量过高时，可能出现半年以上伤口不愈合，宫颈表面有坏死物质，肿瘤组织可能埋于坏死组织下，病理易误判为炎症或坏死。

❖鉴别方法：加强阴道及宫颈局部冲洗，密切随诊，必要时多次活检；宫旁纤维化与宫旁复发鉴别首选MRI及PET-CT，必要时穿刺活检。

2. 远处转移与双原发癌的鉴别

远处转移灶需警惕双原发癌，尤其是初治间隔时间久者，需加强影像学鉴别，最终通过病理学和分子生物学确认肿瘤性质。

推荐总原则

系统性治疗是r/mCC基本治疗，寡转移、寡复发患者建议接受局部治疗（2A类）；所有患者均推荐参加临床研究。治疗需综合考虑初始治疗类型、患者体能与症状、复发部位与范围、无瘤间隔时间、肿瘤类型、治疗中缓解情况，采用个体化综合治疗，目标是延长生存期、改善生活质量。

1. 手术治疗

手术适用于完全切除局部病灶，或处理严重影响生活质量的病灶/并发症（如骨转移、脑转移姑息减症，瘘的对症处理）。

➱宫颈癌根治术后盆腔复发

❖未接受过放疗的局限盆腔复发：选择手术+术后辅助放化疗（2A类）。

❖盆腔多处、广泛复发：无法完全切除，手术效果差、生存期短，不作为首选（2A类）。

❖临床数据：术后盆腔中心性复发患者手术+辅助放化疗，5年OS率6%~77%；国内16例患者手术治疗后，2年OS率37.5%、5年OS率18.8%。

➱放疗后盆腔未控/复发

❖中心性未控/复发（病灶未浸润膀胱/直肠、可完全切除）：行广泛性子宫切除术或全子宫切除术（2A类）。临床数据：50例患者术后5年、10年OS率分别为72%、60%，肿瘤<2cm者5年OS率90%（大于2cm者64%），28%患者出现膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。

❖中心性未控/复发（病灶浸润膀胱/直肠、无盆壁受侵/盆腔外转移、可完全切除）：盆腔脏器切除术（PE）为首选（2A类）。PE分前、后、全三种类型，术后总并发症率近70%，5年OS率20%~73%；切缘阴性、无淋巴结转移是重要预后因素，无淋巴结转移者中位OS期73.2个月（转移者17.8个月）。

❖非中心性未控/复发（盆壁或盆壁淋巴结转移）：多数因肿瘤无法切除或切净，手术效果差；侧向扩大盆腔内切除术（LEER）可扩大切除范围，但并发症率高（近一半患者出现Ⅱ度以上并发症），利弊有争议，仅适用于病灶局限者。

❖直肠阴道瘘/膀胱阴道瘘：需手术处理以缓解症状，建议尽早实施肠道或尿道改道引流，避免感染性休克等恶化情况，手术方案需权衡修复可能性与患者整体预后。

➱远处转移的手术治疗

❖推荐意见：适合孤立或寡转移灶（≤5个）、有减症需求的病灶（2B类）。

❖临床应用：孤立腹主动脉旁淋巴结、肺、脑转移可手术切除，潜在治愈；29例肺转移患者手术切除后5年生存率32.9%（1~2个病灶者42.2%，3~4个病灶者0%）；脑转移（发生率1%~2%，中位OS期3~6个月）患者，卡诺夫斯凯计分≥70分、原发灶稳定、单发灶（或2~3个相邻病灶）且有症状/占位效应时，手术可缓解症状、提高生存率，术后需补充局部放疗；骨转移（常见于脊柱、骨盆、长骨）手术适用于确诊、骨折风险/已骨折、神经压迫情况，联合双膦酸盐或地舒单抗可减少骨相关不良事件。

2. 放射治疗

包括体外放疗（3DCRT、IMRT、SBRT等）和近距离放疗，近距离放疗适用于阴道残端、盆腔等复发病灶，偶用于深部转移灶。

➱根治性手术后盆腔复发：CCRT（含顺铂和/或紫杉醇）是未接受辅助放疗且无远处转移患者的首选（2A类）。临床数据：72例患者接受IMRT-based挽救性CCRT后，5年OS率65.9%、5年PFS率57.6%；中心性复发者CCRT+近距离放疗（剂量80~90Gy）可达到初治局部晚期宫颈癌类似疗效。

➱寡转移灶的放射治疗

❖推荐意见：原发肿瘤控制的寡转移灶，首选局部放疗，SBRT为可选技术，无瘤间隔时间长者优先（2A类）。

❖腹主动脉旁淋巴结（PALN）转移：孤立PALN转移患者27%生存超5年，CCRT、单纯放疗、姑息化疗5年OS率分别为40%、30%、0%；韩国67例患者中，孤立PALN转移者3年OS率60.8%（合并其他转移者更低），鳞癌、无症状复发、孤立转移、无瘤间隔时间长是预后利好因素。

❖其他寡转移灶：38例接受根治性放疗（≥50.4Gy）的患者，中位PFS期21.7个月，2年OS率74%、3年OS率65%；85例患者接受SBRT后，中位OS期32.7个月，2年OS率57.5%。SABR局部控制好、不良反应低，是首选；需联合系统治疗减少广泛复发风险。

❖肺转移：SBRT/SABR为适宜技术，选择标准为病灶≤5cm、数量≤3个、无肺外转移/已控制、无明显肺间质疾病；广泛转移者可行姑息放疗缓解咳嗽、咯血等症状。

➱初治ⅣB期处理

❖推荐意见：行系统性治疗，单纯淋巴结转移者联合根治性放疗；血行转移者若系统治疗反应好，可对寡转移/活性病灶行局部治疗（放疗、手术、热消融等）（2A类）。

❖临床数据：ⅣB期5年OS率14.7%；倾向评分匹配分析显示，化疗联合放疗（体外±近距离）比单纯化疗中位OS期更长；25例左锁骨上淋巴结转移患者接受CCRT后，3年OS率49%、DFS率33%，原发灶控制者3年OS率68%（未控制者29%）。

➱再程放射治疗

❖推荐意见：仅针对累及病变区域，无病变证据不照射淋巴引流区（2A类）。

❖注意事项：需综合评估患者状况、既往放疗史（剂量、范围、正常组织受量）、肿瘤特征、放疗间隔时间；不良反应比首次更强烈，需严格控制危及器官剂量，避免出血、瘘等并发症；间隔时间越长，可行性、安全性越高。

➱姑息减症放射治疗

❖优势：无创、疗效明确，可缓解颅内高压（恶心呕吐）、食管压迫（进食障碍）、血管受压（静脉回流障碍），以及骨转移、胸膜转移、盆壁转移导致的疼痛，是首选姑息减症局部治疗方法。

➱术中放射治疗（IORT）

❖应用场景：盆壁或淋巴引流区复发灶手术切除时，安全边界不足或切缘阳性，避开正常组织行术区补充放疗，剂量10~20Gy。

❖临床数据：显微镜下残留病灶者IORT后5年OS率37%（大体残留者10%）；17例患者手术+HDR IORT后，3年LC率67%，完全切除者3年LC率83%（残留者25%）。

1. 传统药物治疗

r/mCC系统性药物治疗经历4个阶段，预后逐步提升：

➱单药顺铂：OS期6.1~7.1个月，反应率17%~38%，50mg/m²与100 mg/m²反应率差异小（20.7%vs31.4%），PFS和OS无显著改善。

➱联合化疗（TP/TC）：顺铂+紫杉醇（TP）比顺铂单药反应率更高（36%vs19%）、PFS更长（4.8个月vs2.8个月）；顺铂+紫杉醇与其他顺铂联合方案（如顺铂+长春瑞滨）相比，3年中位OS期最长（12.87个月）、ORR最高（29.1%）；卡铂+紫杉醇（TC）非劣效于TP，适用于顺铂不耐受者。

➱TP/TC±贝伐珠单抗：GOG240研究显示，TP+贝伐珠单抗中位OS期达17.5个月，2014年获FDA批准为一线方案。

2. 免疫治疗

➱二线治疗

❖帕博利珠单抗：用于PD-L1阳性（CPS≥1）、化疗进展的患者，ORR14.6%~17%，获FDA批准。

❖西米普利单抗：无论PD-L1状态，OS优于化疗（12.0个月vs8.5个月），ORR16.4%，为NCCN指南首选二线方案。

❖纳武利尤单抗：ORR26.3%；巴替利单抗ORR15%。

❖双特异性抗体：卡度尼利单抗（PD-1/CTLA-4）ORR32.3%（PD-L1阳性者42.9%），12个月OS率59.9%；艾帕洛利托沃瑞利单抗ORR33.8%，中位PFS期5.4个月，12个月OS率65.4%。

➱一线治疗

❖帕博利珠单抗+TP/TC±贝伐珠单抗：KEYNOTE-826研究显示，PD-L1阳性（CPS≥1）患者中位OS期达28.6个月（安慰剂组16.5个月），24个月OS率52.1%（安慰剂组38.7%），2021年获FDA批准为PD-L1阳性患者一线标准方案。

❖阿替利珠单抗+TP/TC+贝伐珠单抗：BEATcc研究显示，中位PFS期13.7个月（无阿替利珠单抗组10.4个月）、中位OS期32.1个月（无阿替利珠单抗组22.8个月）。

❖卡度尼利单抗+TP/TC±贝伐珠单抗：国内COMPASSION-16试验显示，全人群中位OS显著优于安慰剂组（P=0.001）。

3. 免疫后时代药物（ADC）

适用于既往使用贝伐珠单抗、ICI、铂类化疗后的r/mCC。

➱替索单抗-韦多汀（TV）：靶向组织因子（TF），innovaTV 301试验显示，中位OS期11.5个月（化疗组9.5个月）、中位PFS期4.2个月（化疗组2.9个月）、ORR17.8%（化疗组5.2%），2024年获FDA批准用于一线含铂化疗进展患者，需注意眼部不良反应、周围神经病变、出血。

➱德曲妥珠单抗（DS-8201）：靶向HER2，DESTINY-PanTumor02研究中，40例HER2表达患者ORR 50%（HER2 3+患者75%、2+患者40%），2024年获FDA加速批准用于HER2 3+/2+实体肿瘤。

➱r/mCC治疗需根据患者状态（寡转移/寡复发、广泛转移）调整：寡转移/寡复发者注重局部治疗，广泛转移者注重系统治疗；系统治疗后若转为寡转移/寡复发，需介入局部治疗。

➱姑息支持治疗贯穿全程，需根据病情进展、好转或消失等趋势，动态调整治疗策略。