不同孕激素对先兆流产女性的疗效和安全性：一项网状荟萃分析

导读在妇产科临床实践中，先兆流产的处理一直是医生和患者共同关注的焦点。面对这一常见妊娠并发症，选择合适的治疗方法对于改善母婴结局至关重要。孕激素作为先兆流产的主要治疗方式，其不同类型和给药途径的疗效与安全性一直存在争议。本文通过一项详尽的网状荟萃分析，比较了不同给药途径及孕激素类型对先兆流产的治疗效果。研究结果显示，口服地屈孕酮相较于经阴道黄体酮和安慰剂，更能有效减少流产风险。同时，与安慰剂相比，孕激素对活产率、早产、新生儿结局无显著影响。基于当前及以往研究，考虑其疗效、安全性、患者依从性及医保政策，推荐口服地屈孕酮作为治疗先兆流产的首选药物。这些研究结果旨在为妇产科医生提供重要的临床决策依据，助力有效守护母婴健康。本项评估不同孕激素在先兆流产有效性和安全性的网状荟萃分析由重庆医科大学附属第二医院杨竹教授团队发表在International Federation of Gynecology and Obstetrics杂志。一、研究背景先兆流产作为一个临床常见问题，影响着大约25%的临床妊娠[1]。据统计，大约四分之一的先兆流产病例会发展成完全流产[2]，整体流产的发生率达到了15.3%（95%CI 12.5-18.7%）[3]。临床上采取的治疗方法主要包括卧床休息、使用孕激素等。其中孕激素是主要的治疗方式[4]，可以通过口服、肌肉注射、皮下注射、阴道给药及直肠给药等多种途径，为有流产风险的女性提供必要的支持。二、研究目的本研究旨在探讨给药途径（如口服、肌肉注射、阴道及直肠给药）以及孕激素类型对先兆流产疗效的具体影响，目前这一领域尚存在不确定性[5,6]。基于此，开展网状荟萃分析，通过整合纳入多项研究，以期重新评估不同孕激素在治疗先兆流产方面的有效性和安全性。三、研究方法 3.1 网状荟萃分析（NMA）网状荟萃分析是一种通过结合研究网状中的直接和间接证据，在单一分析中同时比较三种或更多干预措施的技术[7]。 3.2 研究纳入标准研究纳入标准针对先兆流产孕妇（妊娠前三个月[孕12周]的阴道出血）的随机对照试验，干预措施为地屈孕酮（口服）、黄体酮（口服、阴道、直肠）、17α羟孕酮（肌注）与安慰剂或不治疗的比较。研究终点涵盖流产（妊娠24周前分娩）、早产（妊娠37周前分娩）、活产、先天性异常、新生儿结局（低出生体重＜2500克）及不良事件。研究设计为比较不同孕激素治疗预防流产有效性的随机对照试验或集群随机对照试验。四、研究结果 4.1 研究纳入过程与特征研究纳入18项随机对照试验，共6467名先兆流产女性，样本量从47到4153人不等；在亚洲、欧洲、澳大利亚和非洲进行，并于1980年至2023年间发表。这18项研究涉及6种治疗方法：口服地屈孕酮、口服黄体酮、经阴道黄体酮、经直肠黄体酮、肌注17α羟孕酮、安慰剂或不治疗结局指标包括：流产（n=17）、早产（n=11）、活产（n=5）、先天性异常（n=4）、新生儿结局（n=3）、不良事件（n=11） 4.2 成对荟萃分析结果显示：口服地屈孕酮与安慰剂相比可明显降低流产风险成对荟萃分析表明，与安慰剂相比，口服地屈孕酮降低流产的风险，差异有显著的统计学意义。 4.3 网状荟萃分析结果：流产NMA随机对照试验流产NMA共纳入17项随机对照试验，包括6122名参与者和6项干预措施。 NMA结果显示：口服地屈孕酮无论与安慰剂（OR 0.5，95%CI 0.32-0.76）还是和经阴道黄体酮（OR 0.57，95%CI 0.36-0.89）相比，均可降低流产风险。 SUCRA排名显示：口服地屈孕酮可能是降低流产率最有效的孕激素。 4.4 网状荟萃分析结果：先天性异常NMA随机对照试验先天性异常NMA共纳入4项随机对照试验，包括947名参与者和4项干预措施。 NMA结果显示：口服地屈孕酮、阴道黄体酮、口服黄体酮与安慰剂或不治疗在先天性异常方面无统计学上的显著差异。口服地屈孕酮在减少先天性异常方面，是SUCRA排名最高的治疗方式。 4.5 其他网状荟萃分析结果早产NMA共纳入11项随机对照试验，包括5638名参与者和6项干预措施。 NMA结果显示：经阴道黄体酮、口服黄体酮、经直肠黄体酮、口服地屈孕酮、肌注17α羟孕酮与安慰剂或不治疗的早产发生率无明显差异。活产NMA共纳入5项随机对照试验，包括4821名参与者和3项干预措施。成对荟萃分析结果显示：经阴道黄体酮和口服黄体酮与安慰剂或不治疗的活产率无差异。 NMA结果显示：经阴道黄体酮和口服黄体酮与安慰剂或不治疗的活产率无明显差异。此外，3项随机对照试验报告，口服地屈孕酮/阴道黄体酮/口服黄体酮与安慰剂或不治疗的新生儿低出生体重发生率无统计学差异。 4.6 不同干预措施的不良反应研究结果显示，从现有数据来看，不同孕激素干预措施相关的不良事件可能无显著差异。纳入的研究中未报告严重孕产妇不良事件。 4.7 既往网状荟萃分析结果既往的网状荟萃分析结果显示，口服地屈孕酮预防流产的效果较好，其次为阴道黄体酮、肌注17α羟孕酮、口服黄体酮和安慰剂。同时，研究还表明，阴道黄体酮、口服黄体酮、口服地屈孕酮、肌注17α羟孕酮和安慰剂对先天性异常的风险无差异。五、研究结论对于先兆流产的妇女，口服地屈孕酮相较于经阴道黄体酮和安慰剂，更能有效减少流产风险。同时，与安慰剂相比，孕激素对活产率、早产、新生儿结局无显著影响，未发现严重的产妇不良事件，且不同孕激素导致的不良事件相似。此外，本研究团队在2021年发表的《孕激素预防先兆流产使的安全性和有效性的网状meta》[8]中结果显示口服地屈孕酮后流产风险最低，预防流产效果最好，且地屈孕酮对新生儿先天性异常无影响，与本次荟萃结果中地屈孕酮降低流产的有效性和安全性一致。因此，基于当前及以往研究，考虑其疗效、安全性、患者依从性及医保政策，推荐口服地屈孕酮作为治疗先兆流产的首选药物。