指南研习 | 新视角下的胎心监护生理学分析，2024年新版国际专家共识要点总结

2018年来自14个国家的44名胎心监护（Cardiotocograph，CTG）专家制定了首个国际指南《Intrapartum Fetal Monitoring Guideline 2018》[1]，提出生理学的CTG分析方法，推动了CTG分类的转变。该指南强调通过识别不同类型的胎儿缺氧及其对压力的反应（代偿与失代偿）来解释CTG图形，该方法已在全球多国的医院中实施，显著降低了围产期缺氧性缺血性脑病（HIE）和紧急剖宫产率。自该指南发布以来，越来越多的科学证据丰富了基于生理学的CTG分析方法和内容。2024年新版专家共识《International expert consensus statement on physiological interpretation of cardiotocograph（CTG）：First revision （2024）》[2]进一步明确了胎心基线显著变异、胎心基线高于预期孕周、胎心率周期性缺失可能的临床意义；对胎心监护减速的图形特征及干预进行了重新分类。此外，对绒毛膜羊膜炎和分娩过程中相对子宫胎盘功能不全等CTG图形特征进行了具体描述。本文对2024版专家共识进行解读，以期为临床医生对基于生理学的CTG分析方法的规范应用提供参考。 01 胎心减速的机制和更新分类新版专家共识将胎心减速分为两个类型。快速减速（Quickie）发生在压迫脐带和缺氧性事件期间，特点是胎心率突然下降超过30次/分（bpm），并在30秒内迅速恢复。针对快速减速，建议评估并调整宫缩和缩宫素输注速率来帮助恢复胎心率。缓慢减速（Tardy）指胎心率逐渐下降并缓慢恢复，甚至宫缩停止后仍不能恢复，通常与子宫内胎盘供血不足相关，常见于胎盘结构性损伤如血栓、梗死或发育异常。对于缓慢减速，改变母亲位置或输液可能无法逆转该类减速。解读：既往产科实践通常根据胎儿心率减速的形态、持续时间以及与宫缩的关系进行分类[3-5]。值得注意的是，多数的减速图形（早期减速、变异减速、非反复性晚期减速等）与不良围产期结局无明显相关性[6-7]。因此，在评估胎心率减速时，应考虑减速的幅度、持续时间、减速频率，同时结合胎心率的稳定性、变异性和周期性节律，以更好地确定胎儿健康状态。 02 “胎心基线显著变异”更名为“锯齿形（ZigZag）模式” 胎心基线显著变异既往被称为“跳跃模式”（saltatory pattern），描述为基线变异性均匀增加超过25bpm，并持续至少30分钟。该模式在产程中的发生率＜5%，通常与严重的急性（非致死性）持续的缺氧缺血事件有关。“锯齿形模式”（ZigZag pattern）指基线胎心率变异性发生剧烈且不规则的上下波动（＞25bpm），通常发生在缺氧压力增加时，且恢复基线的时间不足以确保充分的气体交换，这种不规则波动持续至少1分钟。研究报道[8-9]，锯齿形模式持续超过2分钟时，与新生儿进入重症监护室的几率增加约11倍；分娩过程中持续超过1分钟的显著变异性增加与新生儿酸中毒的发生率增加约两倍相关。解读：ZigZag模式的确切机制仍不清楚，该图形出现提示胎儿自主神经不稳定[9]。临床管理上，持续超过1分钟的ZigZag模式需要立即采取行动来改善胎儿的氧合（减少停止缩宫素输注和/或抑制宫缩）同时避免孕妇在宫缩时主动用力。若ZigZag模式同时伴有胎心基线增快但无反复减速，需考虑绒毛膜羊膜炎导致的胎儿神经炎症[10]。此时应避免继续叠加缺氧应激，以减少新生儿脑病的发生可能。 03 提示胎儿炎症的绒毛膜羊膜炎胎心监护图形特征如胎心无减速前提，出现胎心率基线增加超过相应孕周10%，提示胎儿炎症特征（Suggestive of fetal inflammation，SOFI）[11]。此外，当存在胎儿神经炎症或母体羊膜腔炎症/感染时，胎心监护可表现为缺乏周期性、锯齿形模式或正弦波等特征[12-13]。解读：近期研究显示，出现SOFI图形特征的新生儿出生脐血IL-6水平升高与出生时新生儿状况差、代谢性酸中毒、进入新生儿重症监护室等不良结局发生率均明显高于正常图形新生儿[14]。绒毛膜羊膜炎包括从母体生殖道上行感染以及从母体区域通过胎盘传递感染/炎症介质引起的羊膜腔内感染和/或炎症。根据已发布的科学证据[11，13-14]，如果在CTG观察到SOFI特征图形，应尽快进行分娩，避免由于后续产程中持续的缺氧应激，导致新生儿脑病及相关不良结局发生风险增加。 04 分娩过程中的相对子宫-胎盘功能不全的胎心监护图形一些胎儿可能在没有宫缩的情况下，胎心率的特征没有表现出任何异常，而在规律宫缩开始时可能因相对子宫-胎盘供血不足而出现异常的胎心模式。这种相对的胎盘血供与胎儿需求的不平衡在分娩前可能无明显表现，只有在规律宫缩开始时才会暴露出来，称为分娩过程中的相对子宫-胎盘功能不全 (Relative utero-placental insufficiency of labour，RUPI-L)。受RUPI-L影响的胎儿最常见的CTG图形特征主要包括：规律宫缩开始，会出现宽而深的减速；宫缩的强度和频率减少时，减速会消失或减少其宽度和深度；胎儿减速之间的胎心率基线通常在正常范围的上限；缺氧进一步加重时可出现ZigZag模式图形。解读：早期有效识别上述胎监特征可避免胎儿在早已存在胎盘功能不全的基础上，由于宫缩引起的缺氧应激而失代偿。临床实践中应结合母体高危因素，如胎动减少、羊水过少、胎儿生长受限等综合考虑胎儿分娩时机和方式[15-17]。长期暴露于亚临床缺氧的胎儿体内肾上腺源性儿茶酚胺释放增加[11]，可出现胎心率基线偏快（超过相应孕周10%）。该类胎儿在迅速发展的缺氧应激状态下，可由于副交感神经调控障碍而出现心率变异剧烈波动。 05 产前监护和分娩过程中推荐的临床胎监特征核查清单新版专家共识推荐基于胎监图形特征，采用核查清单全面评估胎儿产前存在的高危因素和生理状态。如：胎心监护节律缺失、加速缺失提示胎儿神经系统抑制；基线不稳定提示胎儿心肌失代偿；减速缓慢恢复提示胎盘功能不全；宫缩过频需考虑存在胎盘早剥；胎心基线偏快需考虑是否合并绒毛膜羊膜炎。新版专家共识推荐分娩过程从宫缩情况（频率、宫缩间歇时长）、胎儿缺氧分类（急性/亚急性/渐进性）、绒毛膜羊膜炎及非缺氧高危胎监图形（节律缺失、正弦波、锯齿波）等4方面综合评估胎儿宫内状况制定分娩方案。解读：在分娩过程当中，准确评估胎儿缺氧类型对减少胎儿窘迫和避免过度干预非常重要。胎儿急性缺氧图形特征为延长减速超过3分钟[18-20]。当延长减速出现前胎监图形已存在基线微小变异及节律缺失，宫内复苏可能效果不佳，建议尽快终止妊娠；相反，延长减速前胎心监护存在基线变异及节律性，往往可以通过宫内复苏得以改善。胎儿亚急性缺氧图形特征为减速持续时间（＞90秒）大于正常基线时间（＜30秒）可同时伴有锯齿波型＞1分钟。该种类型缺氧往往与宫缩过频过密，导致胎盘胎儿氧供不足有关[20]。停用缩宫素后10-15分钟仍不缓解，需要抑制宫缩（第一产程）或加紧时间分娩（第二产程）。胎儿渐进性缺氧可由亚急性缺氧或预先存在慢性缺氧进展而来。渐进性缺氧代偿期胎监特征表现为胎心减速、加速缺失后胎心率基线升高（正常变异和稳定基线）。该种状态往往对宫内复苏有效，可结合临床特征包括胎盘功能、产程进展、羊水情况，30-60分钟后再次评估。渐进性缺氧失代偿期胎监特征为反复减速、胎心基线升高后出现胎心变异减速/锯齿波形变异/胎心基线不稳定或进行性降低[21]。该种情况如宫内复苏无效，必须尽快分娩。国内有学者根据产程中II类胎心监护的基线变异、减速情况分为“红橙黄绿”四级[22]，并就不同颜色胎心监护图形的处理时限进行规定，有较好的临床指导价值，但和新生儿近远期预后相关性仍需进一步探讨。 06 临床实践中建议有指征使用的宫内复苏手段母体液体的补充应仅限于纠正母体循环中的异常（如脱水、低血压、败血症、酮症酸中毒等），而不应用来纠正胎心率异常。此外，对于氧饱和度正常的个体，常规吸氧以进行胎儿宫内复苏是不推荐的，除非需要氧气以确保母体健康的临床情况下，如母体败血症、母体心脏疾病、支气管哮喘等。解读：英国国家医疗服务体系解决机构在2019年的报告中指出，在分娩过程中过量补充液体会增加液体过载和电解质失衡风险，导致稀释性低钠血症、新生儿惊厥等母体和新生儿的发病率升高[23]。母体氧气补充治疗胎心率异常这种做法在临床实践中已经停止多年，因为潜在的风险大于危害[24]。小结新版胎心监护生理学分析国际专家共识较旧版增补了许多内容，包括胎心减速更新分类、“锯齿形（ZigZag）模式”的临床意义、绒毛膜羊膜炎和分娩过程中的相对子宫-胎盘功能不全胎心监护图形特征、重新修订产前监护和分娩过程中的推荐的临床胎监特征核查清单等，对指导临床工作有很大帮助。我国孕产妇高龄化、辅助生殖技术发展、妊娠合并症等问题日益突出，但目前仍缺乏多中心、大样本的高质量循证医学证据支持其适用性及有效性。国外指南的更新为国内同行合理分析解读胎心监护图形提供了参考，有一定临床应用价值。