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萌聚医案 | 耐心助力DOR患者成功生育一例分享
2024-11-26
作者:谈勇教授 陆英华教授
来源:医说生殖 公众号
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DOR是由于卵母细胞的数量减少和(或)质量下降,导致卵巢功能不足,引起生育能力下降,同时伴有抗苗勒管激素(AMH)水平降低、窦卵泡数(AFC)减少、基础FSH水平升高[1]。随着时代的发展,女性平均初婚年龄稳步递增,女性的生育同步延后。随着生育年龄的延迟,寻求生育帮助的患者中DOR病人有增加趋势。人群中的DOR患病率约为10%~35%[2]。国内外对于DOR的治疗尚未达成共识。目前的治疗方法大多由医生根据临床经验,对有生育需求的患者,采用积极试孕或直接应用辅助生殖技术(ART)进行助孕治疗,在治疗周期中应用不同的控制性促排卵(COS)方案以及预处理药物(辅酶Q10、脱氢表雄酮、生长激素、中医药等),但这些方法的治疗效果尚无定论,患者受孕率一般不足40%[3]。因此对于这类患者需要个体化处理,达到成功生育的时间长,需要医患配合,付出极大耐心。本患者月经极其不规律、卵巢功能濒临衰竭状态,我们尝试选用自然周期或改良自然周期助孕[4]。 病例分享 01病史 蔡某,女,37岁;万某,男,36岁 2012年12月结婚,同居12年余,2011年7月孕2月因胚停(无心管搏动)行清宫术,2015年7月孕2月因胚停(无心管搏动)行清宫术,均未行绒毛染色体检查,后一直未避孕未孕。生育史:0-0-2-0。平素月经尚规则,5-6/22-24天,量偏多,轻痛经,否认性交痛。2023-09-14性激素(D3,本院):FSH 8.77 IU/L,LH 2.91 IU/L,E2 98.81pg/ml,AMH 0.32ng/ml。AFC:2+1枚。丈夫精液检查示少精子症。 体检:身高:166cm,体重52Kg,BMI:18.9,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,未及包块。 妇科检查:外阴已婚式,阴道畅,宫颈轻糜,子宫后位,正常大小,无压痛,双附件未及异常。 B超(D2):子宫(55+30)*47*46mm,ROV:22*20*24mm,LOV:14*13*14mm,AFC=2+1枚 辅助检查:脆性X前突变基因及染色体正常,ANA和dsANA阴性,抗蛋白C抗体阳性,封闭抗体缺乏;TSH、TGAb、TPoAb正常. AMH,性激素(2023-07-27 D2):孕酮 0.09ng/mL、雌二醇 76.26pg/ml、促黄体生成素 2.08IU/l、卵泡生成素 6.13IU/L、垂体泌乳素 16.57ng/mL、睾酮 0.22ng/mL、硫酸脱氢表雄酮测定 140.50ug/dl、抗缪勒管激素 0.47ng/ml。 AMH,性激素(2023-09-14 D3):孕酮 0.19ng/mL、雌二醇 98.81pg/ml、促黄体生成素 2.91IU/l、卵泡生成素 8.77IU/L、垂体泌乳素 13.07ng/mL、睾酮 0.35ng/mL、硫酸脱氢表雄酮测定 184.10ug/dl、抗缪勒管激素 0.32ng/ml; IVF激素(四项)(2024-02-25 D2):孕酮 0.84ng/mL、雌二醇 12.27pg/ml、促黄体生成素 7.08IU/l、卵泡生成素 26.71IU/L; IVF激素(四项)(2024-03-29 D2):孕酮 0.05ng/mL、雌二醇 55.60pg/ml、促黄体生成素 4.36IU/l、卵泡生成素 19.08IU/L; 男方检查:精液浓度14.4百万/ml,精子总数:56.6百万,PR:70.3%,畸形率95.74%,DFI:17.76%。 02诊断 女方诊断:继发不孕症,DOR,RSA,不良妊娠史,免疫因素 男方诊断:继发不育症,少精子症 03诊疗过程 2023年07月起爱乐维、辅酶Q10、坤泰连续口服,安苏萌生长激素4.5IU隔天注射*14次,隔月进行。 持续监测卵泡,B超下有直径大于14mm的卵泡,且E2大于100pg/ml周期,在LH出峰后32-34小时取卵行ivf。 无成熟卵泡周期行后半周期芬吗通2/10口服,连续14天治疗。 自2023-07至2024-04共获得三次取卵机会,均行ivf,共获得三枚MII卵,配成三枚D3胚胎。2024-06自然周期FET,获得临床妊娠,现孕24周,持续妊娠中,产科检查至今正常。 IVF及FET情况 2023-10-15 8II(D10取卵) NC 2024-01-18 5III(D6取卵) NC 2024-04-11 9III(D14取卵) NC+IVF 2024-06-08FET 8II(D11转内膜,D14FET) NC 具体周期方案: 04诊疗思路 1.患者两次胚停流产,7年不孕史,年龄37岁,卵巢功能减退,为了在卵巢功能完全消失前完成生育,因此充分辅助治疗同时直接、尽早、尽快IVF。 2.患者卵巢功能减退,IVF可以采取拮抗剂、微刺激、PPOS、自然周期等方案,该患者卵巢功能极差,只能根据其每月情况灵活进行,最终有三个自然周期有取卵机会,顺势IVF。 3.根据患者卵巢功能,以攒胚胎尽量保留生育功能,因此在有三个胚胎后开始FET。 05诊疗体会 本患者是典型的DOR,应根据家族史和遗传学检测结果评估遗传风险,个体化制定DOR患者的生育计划、保存生育力、生育完成后延缓绝经提供指导。 对此类患者目前尚无最佳的用药方案。增加促性腺激素剂量、促性腺激素释放激素拮抗剂方案、促性腺激素释放激素激动剂短方案、微刺激及自然周期方案虽一定程度上可改善ART治疗的结局,但对DOR患者均未能证实确切有效。多种预处理方案及辅助抗氧化制剂的疗效也有待进一步证实。其中生长激素的长期应用时长及应用方法剂量都没有确切依据。 对于偶发排卵的患者需要患者及医护极大的耐心,自然周期或改良自然周期是可能的选择方案。 专家点评 蔡某,女,37岁;万某,男,36岁 临床诊断: 女方诊断:继发不孕症,DOR,RSA,不良妊娠史,免疫因素 男方诊断:继发不育症,少精子症 该患者属于DOR等疾病,在助孕过程中,除用中成药外,采用生长激素4.5隔天注射*14次,隔月一次,在自然周期累积3枚优势卵胞,成功妊娠。该例说明,对于DOR治疗过程·中,HRT,或者其他疗法收效不大,采用Gn制剂治疗可以自然获取优势卵泡,成功妊娠。等到该例足月分娩时,对其子代再于评估,证实Gn 的作用。 对生长激素(GH)在治疗DOR(卵巢功能障碍)患者继发不孕症中的作用进行以下评价: 1.提高卵巢反应性:研究表明,对于年龄≥35岁的DOR患者,添加GH可以减少促性腺激素(Gn)的使用量,提高HCG日E2水平及获卵数。这表明GH可能通过改善卵巢对Gn的反应性,提高卵子的数量和质量。 2.改善子宫内膜环境:GH可以通过增加雌激素的分泌,促进子宫内膜的发育;GH还可直接促进内皮细胞有丝分裂加速细胞增殖,改善子宫内膜的容受性。这对于提高着床率和临床妊娠率具有重要意义。 3.提高卵子和胚胎质量:有研究显示,使用GH治疗者比未接受GH治疗者具有更高质量的胚胎,临床妊娠率也有所提高,进一步证实GH可能通过改善胚胎质量提高植入率和临床妊娠率。 4.增加获卵数和优胚数:在高龄DOR者微刺激促排卵方案中添加GH,可以增加周期获卵数、受精数及优胚数,且在妊娠率方面也有所提高。 5.改善妊娠结局:国内外研究显示,卵巢低反应患者在体外受精助孕中使用生长激素进行预处理,可以显著改善患者的活产率,降低流产率。 6.个体化治疗方案:对于DOR患者,尤其是高龄患者,GH的使用可以作为预处理的一部分,与常规刺激方案联用,以提高治疗效果。 综上所述,GH在治疗DOR患者继发不孕症中显示出积极的作用,包括提高卵巢反应性、改善卵子和胚胎质量、增加获卵数和优胚数,以及改善妊娠结局。这些效果使得GH成为改善DOR患者生育能力的重要辅助治疗手段。 【参考文献】 [1] Practice Commite of the American Society for Reproductive Medicine.Testing and interpreting measures of ovarian reserve:a commite opinion[J].Fertil Steril,2015,103:e9-e17. [2] Jiao Z,Bukulmez O.Potential roles of experimental reproductive technologies in infertile women with diminished ovarian Reprod Health,2020,14:2633494120941480. [3] Yu R,Jin H,Huang X,et al.Comparison of modified agonist, mild-stimulation and antagonist protocols forin vitrofertilization in patients with diminished ovarian reserve[J].J int Med Res, 2018,46:2327-2337. [4]卵巢储备功能减退临床诊治专家共识专家组;中华预防医学会生育力保护分会生殖内分泌生育保护学组 卵巢储备功能减退临床诊治专家共识,生殖医学杂志2022年4月第31卷第4期 专家简介 陆英华 教授 江南大学附属医院生殖中心 江南大学附属医院主任医师,教授。江苏省妇幼保健协会生殖医学分会委员,江苏省妇幼保健研究会生殖健康服务专业委员会委员,江苏省免疫学会生殖免疫专委会委员,江苏省医师协会妇科内分泌学组委员,江苏省医学会妇产科分会内分泌学组委员。从事妇产科、妇科内分泌、辅助生殖技术临床工作30余年,擅长各类妇科内分泌疾病、复发性流产、女性不孕症的诊治和辅助生殖技术的临床应用。创建了江南大学附属医院生殖中心。 谈勇 教授 江苏省中医院 1983年-1986年中医妇科学夏桂成教授首位硕士研究生 1992年-1996年日本国立旭川医科大学医学博士研究生 1997年归国即于母校和附属医院开展医、教、研工作 南京中医药大学二级教授 博士生导师 国家中医药领军人才 岐黄学者 国家中医药局第6、7批传承导师 国家中医药局重点学科中医妇科学学科带头人 江苏省中医临床研究院生殖调节研究所所长 江苏省中医院生殖医学科创科主任、主任医师 中医妇科学临床研究平台首席专家 国医大师夏桂成名医工作室主任 兼任学术团体: 中华中医药学会中西医结合生殖医学会、时间生物医学专业委员会常委 中华医学会老年学会妇产科专业委员会、民族医学会妇科分会副主任委员 世界中医药联合会中西医结合生殖医学会、优生优育学会会长 江苏省中西医结合生殖医学会主任委员

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