向阳教授:靶向和免疫治疗为卵巢癌“去化疗”带来机遇
2024-09-05
作者:向阳
来源:肿瘤资讯
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卵巢癌复发使临床治疗面临巨大挑战
向阳教授:上皮性卵巢癌患者确诊时大多已是晚期,即使在经过规范化的手术、化疗之后达到完全缓解,仍有70%的患者在2年内复发。复发患者的治疗极具挑战性。铂敏感复发,特别是初次复发的铂敏感患者,化疗是一个极为重要的治疗手段。但随着复发次数的增加,患者无进展生存期(PFS)会逐渐缩短,化疗的效力也会逐渐减弱,总生存期(OS)亦会随之缩短,最终导致患者死亡。现在,临床工作者正在进行各种尝试,使患者的复发时间尽量推后,延长PFS和无铂间期,使患者在复发时仍有治疗手段可用。
BGB-290-102研究:帕米帕利用于gBRCA突变的铂敏感和铂耐药卵巢癌患者的后线治疗,结果令人惊喜
向阳教授:每年的欧洲肿瘤内科学会(ESMO)大会都会给大家带来惊喜,比如,2018年的ESMO大会公布的SOLO-1研究显示,BRCA突变的上皮性卵巢癌患者采用PARP抑制剂一线维持治疗,疾病进展或死亡风险降低70%,同时,在长达三年半的随访之后,约60%的患者未出现疾病进展,这是一个非常令人振奋的结果。今年的ESMO大会公布了BGB-290-102 Ⅱ期帕米帕利的研究结果,该研究入组既往接受过≥2线治疗,gBRCA1/2突变,高级别上皮性、非粘液性卵巢癌输卵管癌及原发性腹膜癌患者,给予帕米帕利60mg BID单药治疗,不论是铂敏感或铂耐药的患者,帕米帕利的客观缓解率(ORR)均较化疗更有竞争力,其中,在铂敏感患者中可以达到64.6%,在铂耐药患者中亦能达到31.6%。此外,中位缓解持续时间(DOR),铂敏感和铂耐药患者中分别达到14.5个月和11.1个月。总之,该研究的结果为临床上治疗有困难的患者,特别是铂耐药患者带来了希望。铂耐药的患者化疗疗效非常有限,这类患者的治疗我们应该考虑“去化疗”问题,以延缓疾病进展,延长无铂间期,如能将疾病控制在半年以上无进展,或有逆转为铂敏感的可能性,为患者带来更多治疗选择和希望。
BRCA突变卵巢癌三线以上治疗,“去化疗”方案优势明显
向阳教授:BRCA突变的患者,相对而言对铂更敏感,预后可能更好。但是,此类患者依然会面临肿瘤的复发,在进行二线及以上的化疗后,后续如何选择治疗方案,亦是临床上令人困惑的问题。
BGB-290-102研究显示,帕米帕利对于既往接受过≥2线治疗的gBRCA突变的卵巢癌患者,后线采用PARP抑制剂单药治疗,在ORR和疾病控制率(DCR)上比化疗更具优势。卵巢癌的治疗目的是延长患者生存并改善生活质量,如果为了单纯延长患者生存,而给予患者更多的化疗,患者将不得不承受累积的化疗毒性,寻找两全其美的办法,才是未来发展的方向。对于准备接受三线及以上治疗的复发性卵巢癌患者,采用PARP抑制剂的“去化疗”手段将对患者的疾病控制和生存质量改善都带来积极的影响。
“去化疗”优势人群选择
向阳教授:对于“去化疗”优势人群的选择,业界一直存在着各种争议。从我个人的观点而言,“去化疗”最合适的人群应该是反复多线治疗后铂耐药的患者。因为此类患者即使更改化疗方案,患者的ORR亦难以超过10%,而“去化疗”的靶向治疗能使ORR超越单一的化疗,同时毒性更低。
至于“去化疗”的前移问题,学界亦在讨论中。特别是对于铂敏感复发的患者,如果采用“去化疗”的靶向治疗同样能使疾病得到很好的控制,延长PFS,获得更长的无铂间期,那么将来如果疾病复发,使用化疗的效果亦会更好。因此,在铂敏感的患者群体中,如果靶向治疗前移既能保证治疗的效果,又能改善患者的生存质量,“去化疗”亦可成为今后考虑的方向。
“去化疗”治疗方案的抉择
向阳教授:“去化疗”的治疗方案究竟是选择PARP抑制剂单药还是联合,亦是学界热议的话题。联合治疗方案可谓百花齐放,不仅有PARP抑制剂联合化疗、PARP抑制剂联合抗血管生成治疗,甚至包括PAPR抑制剂联合免疫治疗。不过,究竟PAPR抑制剂单药更优,还是联合方案更好,尚待需要更强有力的临床试验结果加以证实。目前而言,单药的PARP抑制剂仍是首选,因为不仅治疗费用更低,不良反应也更少。
免疫治疗在卵巢癌的优势人群筛选
向阳教授:近几年来,免疫治疗在肿瘤领域开展得如火如荼,但在妇科肿瘤领域的应用相对较晚,尚未广泛普及。以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗,最早是于2017年经美国食品药品监督管理局(FDA)批准PD-1抑制剂用于先前治疗后进展、无满意替代治疗方案的MSI-H/dMMR 晚期/转移性实体瘤患者,在妇科肿瘤领域主要是子宫内膜癌的治疗。2018年FDA又批准了PD-L1阳性复发性宫颈癌的补救治疗。随后,自NCCN指南开始,各大指南均指出对于卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤的复发难治性患者,只要具备MSI-H或者dMMR,均可以采取该免疫治疗。然而,根据近几年的临床研究发现,对于复发难治性的上皮性卵巢癌,单一的PD-1抑制剂疗效可能有限。其中缘由,在于根据肿瘤基因图谱(TCGA)数据发现,在上皮性卵巢癌当中,MSI-H或者dMMR的表达率非常低。
未来针对复发难治性卵巢癌免疫治疗的系列临床研究,应该采用免疫联合治疗的模式。期待各项临床研究能够得出有意义的结果,可以指导临床上针对复发难治性卵巢癌免疫检查点抑制剂的使用。即使这些研究得不到理想的结果,至少可以告诉大家哪些患者能够从中获益。此外,对于需要使用PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂的人群,建议进行生物标记物如MSI、dMMR、TMB、PD-L1的检测,如果检测结果阳性,则建议使用PD-1治疗,否则,应持谨慎态度。
目前,在妇科肿瘤领域,免疫治疗效果最好的是滋养细胞肿瘤,其次是子宫内膜癌,子宫内膜癌患者MSI-H或dMMR的表达率高达30%,因此,免疫治疗疗效亦令人满意。
总之,不同的妇科肿瘤,由于生物学行为迥异,因此在治疗上应该采取不同的策略,有的放矢,最大程度地发挥治疗方案应有的疗效。