子宫穿孔是宫腔镜手术最常见的并发症,2005MacNeil报道其发生率为1%~10%。查阅近15年文献,其发生率为0.25%~25%(表12-1-1),平均发生率为1.22%(785/64 198)。
子宫穿孔的因素
1.术者经验:子宫穿孔的发生显然与术者的经验有关,多数穿孔发生在开展次术的初始阶段。在无经验者手中此并发症常难避免,且难处理。随着培训、经验和技术的进步,子宫穿孔会越来越少。可见医生的培训很重要,今后的目标是教会手术室人员如何识别和处理并发症,以保证患者可能达到的最好预后。
2.解剖学部位:穿孔多发生在子宫底的角部、子宫峡部等易穿孔的部位,也是最难切的部位。
3.作用电极:最常用的电能以及激光均发生意外损伤,因为在狭窄的宫腔内使长杆带电器械或激光光柱,眼、脑、手、足的配合十分重要,要求定位精确,到位精确后才能放电或放光。目前应用的电凝、电切,其高频电流在组织中产生的热破坏量是无法计算的,热传导的距离也难以预料。酶变性热值是57℃,达到这个温度,组织就会发生届时不能发现的热坏死,如果发生在肠管、膀胱上,其后果不堪设想。国外报道过TCRE术后泛发性腹膜炎的病例,开腹探查见子宫壁局部苍白变性、小肠两处穿孔。应用机械性能源较激光或电能安全,TCRE用环形电极切割较滚球电极电凝EA易于穿孔,经验较少的术者可用滚球电凝处理容易穿孔的部位,但亦非绝对安全,EA术早期曾有发生子宫小肠瘘的报道。
4.手术种类: TCRE,TCRS较TCRM,TCRE,TCRP易于穿孔。北京复兴医院行宫腔镜电切术2006例次,子宫穿孔8例(0.4%),其中3例为宫腔粘连;Horak等报道发生率为2.13%,Bukulmez等为子宫内膜结核所致的宫腔粘连行TCRA术,子宫穿孔的发生率高达25%;Roge等报道TCRS的子宫穿孔率为5.88%,Choe等资料TCRS术的子宫穿孔率为5.26%,可见子宫纵膈和宫腔粘连是术时子宫穿孔的高危因素,应严密监护防范。
5.既往子宫创伤史:Itzknowic等报道的3例子宫穿孔中,2例有剖宫产史,1例有刮宫史,Daniell等报道的1例有HEAL史,Alford等报道的1例有EA史。
Jansen等报道荷兰82家医院1991年登记的宫腔镜诊断和手术的并发症,分两类:操作步骤的(置入)和技术的(手术器械)。发生38/13600例,发生率0.28%。