山东大学附属省立医院 山东省妇产医院 王谢桐

　　当多胎或双胎出现某些问题时，常需进行减胎术。减胎的手术指征有：(1)28周前一胎严重结构异常;(2)严重双胎选择性生长受限，两胎体重差别大，持续AEDV波;(3)双胎反向动脉灌注，Ⅰb以上;(4)双绒三胎减胎;(5)双胎输血综合征(TTTS)发生以下情况：Ⅲ期或Ⅳ期TTTS要求射频消融或胎儿镜术后失败，伴宫颈机能不全，胎盘完全覆盖子宫前壁。减胎术常采用射频消融手段进行，术中需要注意以下几个问题:

　　确保电极位置准确

　　(1)打开锚状电极后仔细查看电极位置，确保打开的锚状电极位于腹内避免进入羊水，避免电极进入胸腔;(2)打开电极后应仔细检查3个电极的位置是否都在脐带根部腹内段周围;(3)如果3个电极的温度不均衡，可能有的电极在羊水内，血管不易闭塞，也容易造成保留胎儿的热损伤，应停止操作退回电极，调整位置后重新开始。

　　射频消融的血流阻断时间

　　消融成功后，应是被减胎儿脐带血流消失后5～45 min心搏停止，若消融后很短时间血流与心搏一起消失，应考虑系心搏骤停引起的血流消失，此时血管尚未完全闭塞，可能会造成保留胎儿失血及微血栓进入保留胎儿，此种情况应确定电极位置无误后继续1个周期的消融。如果被减胎儿脐带根部无法在短时间内被凝固，则保留胎儿仍可能发生血流倒灌至被减胎儿，热效应导致过多的红细胞进入保留儿体内，引起保留胎儿严重的贫血、脑损伤甚至死亡，因此缩短消融时间很重要。

　　射频术后保留胎儿严重贫血或死亡

　　我们有2例射频术后保留胎儿在24小时内死亡，1例是胎儿腹裂，另一例DCTA三胎妊娠行多胎妊娠减胎术，24小时内同绒毛膜胎儿胎心消失，最终保留1个胎儿。我们目前施行射频消融35例，上述2例死胎发生在前20例，目前多在1个周期(3 min)完成射频消融。此外，孙路明教授报道3例减胎术后保留胎儿发生严重贫血。需要强调的是，手术者的技能与经验直接关系到手术预后。