北京协和医院金力
妊娠合并宫颈HPV感染与宫颈病变的孕前咨询与孕期管理
育龄妇女是HPV／CIN的易感人群与高发人群，感染高峰在18-28岁，性生活活跃的育龄妇女的感染率最高，HPV感染期比较短，一般在8-10个月消失，但仍然有约10%-15%的35岁以上女性有持续感染。筛查的目的就是为了发现宫颈癌的高危人群。
那么，妊娠和宫颈上皮内瘤变之间的关系到底如何？——细胞学筛查异常育龄妇女中发生率最高；妊娠合并CIN的发生率占总妊娠数的0.08%-5%；按常规筛查，妊娠期间一般很少行宫颈涂片检查；部分长期没有筛查者，在妊娠期间才行涂片检查。另外，妊娠期间宫颈癌的发生率低，仅为每1000次妊娠中的0.45；妊娠本身对预后并没有负作用，但是对预后产生影响的重要因素则是：将妊娠期间阴道不正常出血归因于妊娠本身造成的，或者缺乏足够的评价。
在妊娠期间，需要进行宫颈涂片检查的情况包括：以前从未或近几年未行宫颈涂片检测；仅对已有异常宫颈涂片的妇女，或者妊娠期间阴道出血，怀疑宫颈因素引起的，这两种情况均应该尽早进行检查，以便及时发现宫颈浸润癌，因为随着孕周增加，阴道镜评估就越困难。
妊娠期间细胞学异常，应该如何有效管理？
那么，妊娠和宫颈上皮内瘤变之间的关系到底如何？——细胞学筛查异常育龄妇女中发生率最高；妊娠合并CIN的发生率占总妊娠数的0.08%-5%；按常规筛查，妊娠期间一般很少行宫颈涂片检查；部分长期没有筛查者，在妊娠期间才行涂片检查。另外，妊娠期间宫颈癌的发生率低，仅为每1000次妊娠中的0.45；妊娠本身对预后并没有负作用，但是对预后产生影响的重要因素则是：将妊娠期间阴道不正常出血归因于妊娠本身造成的，或者缺乏足够的评价。
在妊娠期间，需要进行宫颈涂片检查的情况包括：以前从未或近几年未行宫颈涂片检测；仅对已有异常宫颈涂片的妇女，或者妊娠期间阴道出血，怀疑宫颈因素引起的，这两种情况均应该尽早进行检查，以便及时发现宫颈浸润癌，因为随着孕周增加，阴道镜评估就越困难。
妊娠期间细胞学异常，应该如何有效管理？
妊娠期发现ASCUS：浸润癌发生风险相对低，不主张将产前的阴道镜加入到常规管理，最佳管理方法同非妊娠期，产后6周复查。
妊娠期HSIL：推荐使用阴道镜，阴道镜检查是更好的管理方法，应该由有经验的医生评估。对于未诊断为CIN2／3的HSIL，时间不短于产后6周，推荐重新评估细胞学和阴道镜。
妊娠期HSIL：推荐使用阴道镜，阴道镜检查是更好的管理方法，应该由有经验的医生评估。对于未诊断为CIN2／3的HSIL，时间不短于产后6周，推荐重新评估细胞学和阴道镜。
妊娠期AGC：妊娠期女性，AGC的初始评估应该有别于非妊娠期女性，宫颈管搔刮和子宫内膜活检是不可接受的。
那么，妊娠期CIN应该如何管理？
组织学诊断CIN1：只随访不治疗。
组织学CIN2／3，并除外浸润癌或妊娠晚期：采用不超过12周为间隔的细胞学检查和阴道镜评价。只有呈现更严重病变或细胞学提示浸润癌，才推荐进行重新宫颈活检，只怀疑浸润癌，诊断性锥切是推荐程序。除非确诊为浸润癌，否则治疗是不可接受的。产后6周细胞学、阴道镜重新评估是推荐的。
北京协和医院樊庆泊
宫腔粘连的诊治进展
宫腔粘连（IUA）在临床较为常见，往往是多种因素作用的结果。盆腔疼痛、痛经、月经异常、习惯性流产、异位妊娠、不孕、胎盘粘连、植入、产后出血等是其常见症状，临床也可表现为无任何症状。“早诊断，早治疗，预防并发症”是治疗IUA应该遵循的方法，诊断方法包括超声、子宫输卵管碘油造影、核磁共振，而宫腔镜检查则是诊断IUA的金标准。临床处理的目的主要是为了恢复宫腔解剖、恢复正常月经和生育功能。
在手术治疗IUA方面，宫腔镜手术是首选，可在直视下采用单极、双极、激光分离粘连。有研究建议，流产后常规行宫腔镜检查应在超声或者Lap的检测下进行。子宫穿孔、肠道损伤、继发性内膜损伤是其常见并发症；辅助器械扩张也是临床常用治疗IUA的手段，如宫颈管扩张，适用于宫颈管粘连、狭窄，未累及宫腔和子宫内膜，可在超声引导下进行；诊断性刮宫曾在宫腔镜出现之前被广泛使用；IUD不推荐含铜或T型环，推荐放置惰性环，时间一般1-3个月，时间不宜过长，以免IUD嵌入子宫肌层造成取器困难，可以根据粘连部位不同选择不同形状的IUD，以起到器械扩张的作用；扩宫棒定期扩宫预防肌性及结缔组织性粘连效果好；球囊扩张以Foley球囊或者三角球囊最为常用；应用反复宫腔镜检查，对宫腔粘连分离术后1-3周重复性宫腔镜检查，以防止新的致密粘连的形成。另外，促进子宫内膜再生修复也在临床常用，如激素周期治疗、羊膜法、防粘连胶（透明质酸）等。
术后预防宫腔再粘连形成是治疗成功的关键。另外，不少学者推荐在宫腔粘连分离术后预防性使用抗生素1周左右以抗感染，防止粘连加重。而美国妇产科学会关于妇科操作使用抗生素指南并不推荐在诊断和治疗性宫腔镜的患者中常规使用抗生素。
在手术治疗IUA方面，宫腔镜手术是首选，可在直视下采用单极、双极、激光分离粘连。有研究建议，流产后常规行宫腔镜检查应在超声或者Lap的检测下进行。子宫穿孔、肠道损伤、继发性内膜损伤是其常见并发症；辅助器械扩张也是临床常用治疗IUA的手段，如宫颈管扩张，适用于宫颈管粘连、狭窄，未累及宫腔和子宫内膜，可在超声引导下进行；诊断性刮宫曾在宫腔镜出现之前被广泛使用；IUD不推荐含铜或T型环，推荐放置惰性环，时间一般1-3个月，时间不宜过长，以免IUD嵌入子宫肌层造成取器困难，可以根据粘连部位不同选择不同形状的IUD，以起到器械扩张的作用；扩宫棒定期扩宫预防肌性及结缔组织性粘连效果好；球囊扩张以Foley球囊或者三角球囊最为常用；应用反复宫腔镜检查，对宫腔粘连分离术后1-3周重复性宫腔镜检查，以防止新的致密粘连的形成。另外，促进子宫内膜再生修复也在临床常用，如激素周期治疗、羊膜法、防粘连胶（透明质酸）等。
术后预防宫腔再粘连形成是治疗成功的关键。另外，不少学者推荐在宫腔粘连分离术后预防性使用抗生素1周左右以抗感染，防止粘连加重。而美国妇产科学会关于妇科操作使用抗生素指南并不推荐在诊断和治疗性宫腔镜的患者中常规使用抗生素。
北京协和医院陈蔚琳
剖宫产瘢痕缺损再妊娠的风险评估
剖宫产瘢痕缺损（CSD）又称剖宫产不良愈合、剖宫产瘢痕憩室。子宫前壁下段剖宫产瘢痕处的肌层部分缺损，目前尚不被广泛认识，但是临床发生率却很高，不同的人群发病率不同。
目前CSD检查方式主要以超声为主，如经阴道超声、超声造影（盐水、气体）、子宫碘油造影、宫腔镜。其中盐水超声造影对CSD的检出率最高，测出缺损大与宫腔镜吻合度高，推荐作为非孕期评估子宫疤痕的方法。目前临床对于CSD仍然缺乏统一的评估标准。对于有一次剖宫产史：超声造影最薄处肌层厚度小于2.2 mm，或经阴超声检测最薄处肌层厚度小于2.5 mm；多次剖宫产史：超声造影最薄处肌层厚度小于1.9 mm，或经阴超声检测最薄处肌层厚度小于2.3 mm；最薄处基层厚度／下段前壁肌层厚度小于50%，即可诊断。
CSD子宫破裂的发生率为0.1%-0.5 %，阴道试产子宫破裂发生率0.2%-0.8%。Vikhareva等做的一项双盲前瞻性观察，对126例剖宫产术后6-9个月的妇女进行CSD阴道超声以及超声造影评估，随访3-4年，评估CSD程度与孕期并发症的观察，残余肌层厚度作为测量指标。妊娠99次，59次再分娩，6次三次分娩。在59次再分娩中，阴道自然分娩成功33次，剖宫产26次，无CSP、前置胎盘和胎盘植入的发生。剖宫产术中评估子宫破裂或子宫裂开，剖宫产瘢痕小缺损1例发生子宫破裂，大缺损发生子宫破裂和子宫裂开风险高，分别为子宫破裂1例和子宫裂开2例。 Roberge等的系统回顾也发现，子宫瘢痕大缺损发生子宫破裂或裂开的风险要远远高于小缺损。
目前CSD手术治疗主要以宫腔镜CSD手术切除术／烧灼术、腹腔镜／经阴道CSD修补术为主。治疗目的是缓解症状，如不规则出血、腹痛、继发性不孕，减少孕期并发症。通过宫腔镜手术治疗可以缓解大部分因CSD引起的AUB及腹痛。但是手术治疗对于妊娠并发症的改善并不明确，因为病例数少，妊娠并发症属于少见情况，且缺乏前瞻对照研究，还处于研究期间。
总的来说，CSD是剖宫产疤痕常见的远期问题，它可导致再次妊娠不良产科结局或妇科症状，多次剖宫产会导致缺损的加重，因此，需要我们合理选择剖宫产，落实产后避孕，减少意外妊娠。
目前CSD检查方式主要以超声为主，如经阴道超声、超声造影（盐水、气体）、子宫碘油造影、宫腔镜。其中盐水超声造影对CSD的检出率最高，测出缺损大与宫腔镜吻合度高，推荐作为非孕期评估子宫疤痕的方法。目前临床对于CSD仍然缺乏统一的评估标准。对于有一次剖宫产史：超声造影最薄处肌层厚度小于2.2 mm，或经阴超声检测最薄处肌层厚度小于2.5 mm；多次剖宫产史：超声造影最薄处肌层厚度小于1.9 mm，或经阴超声检测最薄处肌层厚度小于2.3 mm；最薄处基层厚度／下段前壁肌层厚度小于50%，即可诊断。
CSD子宫破裂的发生率为0.1%-0.5 %，阴道试产子宫破裂发生率0.2%-0.8%。Vikhareva等做的一项双盲前瞻性观察，对126例剖宫产术后6-9个月的妇女进行CSD阴道超声以及超声造影评估，随访3-4年，评估CSD程度与孕期并发症的观察，残余肌层厚度作为测量指标。妊娠99次，59次再分娩，6次三次分娩。在59次再分娩中，阴道自然分娩成功33次，剖宫产26次，无CSP、前置胎盘和胎盘植入的发生。剖宫产术中评估子宫破裂或子宫裂开，剖宫产瘢痕小缺损1例发生子宫破裂，大缺损发生子宫破裂和子宫裂开风险高，分别为子宫破裂1例和子宫裂开2例。 Roberge等的系统回顾也发现，子宫瘢痕大缺损发生子宫破裂或裂开的风险要远远高于小缺损。
目前CSD手术治疗主要以宫腔镜CSD手术切除术／烧灼术、腹腔镜／经阴道CSD修补术为主。治疗目的是缓解症状，如不规则出血、腹痛、继发性不孕，减少孕期并发症。通过宫腔镜手术治疗可以缓解大部分因CSD引起的AUB及腹痛。但是手术治疗对于妊娠并发症的改善并不明确，因为病例数少，妊娠并发症属于少见情况，且缺乏前瞻对照研究，还处于研究期间。
总的来说，CSD是剖宫产疤痕常见的远期问题，它可导致再次妊娠不良产科结局或妇科症状，多次剖宫产会导致缺损的加重，因此，需要我们合理选择剖宫产，落实产后避孕，减少意外妊娠。