编者按：近年来，妇科恶性肿瘤呈现年轻化的趋势，妇科恶性肿瘤保留生育功能的治疗越来越受到重视。在2015年5月22日举办的第一届国际妇科内镜技术“泰山论坛”暨第五届山东省妇科内镜新技术论坛上，中国妇产科网有幸邀请到妇科肿瘤领域的权威专家、山东大学齐鲁医院张师前教授，就“妇科恶性肿瘤保留生育功能相关问题”进行采访，以下是本次采访的精彩内容。

中国妇产科网：非常感谢张教授接受中国妇产科网的采访。请您为我们介绍下妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗现状如何?

张师前教授：妇科恶性肿瘤保留生育功能，最早由美国的Woodruff提出这个概念，他在2007年、2010年、2012年、2013年连续出版了四部相关专著，都提到妇科恶性肿瘤保留生育功能的问题。当时的出发点是基于乳腺癌患者保留生育功能的问题。随着对妇科恶性肿瘤保留生育功能认识的提高，国际上逐渐对宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌保留生育功能的问题达成了一致的共识。总体趋势为：1、宫颈癌保留生育功能的问题，ⅠB期及ⅠB期以内，通过分期手术证实淋巴结没有问题的这类患者，是完全可以保留生育功能的，当然，前提条件为必须排外其他不孕的因素(如输卵管因素、卵巢因素)。2、对于卵巢恶性肿瘤保留生育功能的问题，根据组织学类型的不同而决定治疗策略，如果是来自于生殖细胞肿瘤，基本原则是这样：不论级别高还是低，都可以保留生育功能，如果为Ⅰ期的卵巢生殖细胞性肿瘤，保留生育功能治疗可以做单侧附件切除，淋巴结可以不处理，保留子宫和对侧附件，循证医学的证据是：即使把子宫及对侧附件切除，做全面分期手术，也不会改善预后，所以，生殖细胞性肿瘤是取得突破的一个根据点。性索间质细胞性肿瘤也是在卵巢恶性肿瘤保留生育功能中的适应症之一，基本情况类似于生殖细胞肿瘤。对于淋巴结的清扫与否，基本上清扫与不清扫差别不是很大(包括妊娠率、生存情况)。而对于卵巢上皮性恶性肿瘤是需要慎重对待的，在2013年之前，一般认为，透明细胞癌等高度恶性肿瘤在保留生育功能时，当然也包括粘液性癌，一定要慎重，同时把ⅠC期卵巢上皮性恶性肿瘤作为一项禁忌。两年时间，通过对大量文献的整理、循证医学的证据分析，现在已经有共识：卵巢上皮性恶性肿瘤ⅠA期和ⅠC期不论分化程度及组织类型如何，都是保留生育功能的指证。但是有一个前提条件，必须建立在全面分期基础上(包括盆腔腹膜的多点活检、盆腔淋巴结和腹主动脉淋巴结的系统性切除，以及对侧卵巢的活检评估)，同时排除其他不孕因素，并且病人有强烈的愿望来保留生育功能，如有良好的随访条件，就可以保留生育功能。3、子宫内膜癌保留生育功能的问题，一般情况都是诊刮以后，报告患有子宫内膜癌，特别是大龄女性，多囊卵巢综合症发生率的提高，子宫内膜癌在未育女性中占的比率在增多，这种问题怎么来解决?一、组织学要明确，确保确实为高分化；二、要有良好的影像学评估；三、要有影像学证据证明没有淋巴结转移，这三点是子宫内膜癌保留生育功能的指证。子宫内膜癌保留生育功能患者一旦具备了这些条件之后，必须用药物方法来控制，如连续使用高效孕酮三个月后，对子宫内膜进行评估，了解子宫内膜逆转的情况，如果逆转了，应该再巩固三个周期，抓紧时间进入辅助生育过程。但是，仍然有40%左右的患者在治疗的过程当中，疾病稳定或进展(也就是未能逆转)，则而需要按照妇科肿瘤规范来处理。

中国妇产科网：在保留生育功能过程中需要多学科协助，请问多学科协助是如何进行的?

张师前教授：保留生育功能的问题，不仅是妇科大夫的问题，实际上，按照正规原则，包括我们中华医学会妇产科分会在去年达成的妇科恶性肿瘤共识中也提到，妇科恶性肿瘤保留生育功能，需要妇科肿瘤学专家、生殖医学专家、内分泌专家，甚至社会伦理学家、法律工作者都要来参与这项工作，对于妇科肿瘤专家来说，涉及到肿瘤的正确评估和处理问题，而这一部分恶性肿瘤的病人有别于其他不孕症患者的治疗，同时面临着包括促排卵、赠卵的问题(尤其是双侧附件去掉后只剩下子宫时赠卵的问题)。在这过程中会出现很多伦理学问题，都需要多学科协助来解决，而并非妇科专家所能单独解决的。

中国妇产科网：在整个过程中，生殖医学扮演者怎样的角色?

张师前教授：妇科恶性肿瘤保留生育功能的过程中，由于病人本身是恶性肿瘤患者，我们尽量在较短的时间里让病人达到妊娠的希望与要求，往往在这个过程中，患者由于心理因素、社会因素或者疾病因素，多个方面叠加起来，导致我们要让病人在考虑肿瘤疾病本身的同时，还需要考虑抓紧让病人排卵及妊娠，所以说妇科恶性肿瘤问题与生殖医学有着密不可分的关系，甚至生殖医学的专家担任了更重要的角色。

中国妇产科网：每个患者的病情是不同的，如何针对患者进行个性化治疗?

张师前教授：我们在处理疾病的时候会有各种指南、规范及共识，所有指南、规范及共识都是对整个人群总体的评估，而每个病人具有其特殊性，所以在妇科恶性肿瘤保留生育功能指导妊娠的过程中，一定要个性化处理。个性化治疗在保留生育功能病人的治疗中显得尤为重要和突出。举个例子：一个子宫内膜癌患者，通过药物治疗的方法，患者的子宫内膜癌已经出现逆转，我们都知道，子宫内膜癌是激素敏感性肿瘤，在进行促排卵的过程中，势必会影响到子宫内膜原有疾病的发展，所以在处理这类病人时，要争取用最短的时间促使病人排卵，把卵子取出来，然后再监测子宫内膜的情况及容受性，同时排外子宫内膜有疾病进展的情况下，进行胚胎移植。所以，妇科恶性肿瘤保留生育功能的治疗并非千篇一律，并不是简单的促排卵让患者自然怀孕的过程。对于这类病人，个性化、个体化治疗几乎贯穿于每个病人的诊治过程中。

中国妇产科网：对于老年子宫内膜癌患者，在治疗过程中需要注意什么?

张师前教授：按照目前的循证医学及指南处理原则，通过宫刮或宫腔镜确诊为子宫内膜癌的老年患者，我们并不是看到一纸病理报告就先入为主的选择手术或者放射治疗。首先要做的是评估病情，评估病情分为两大方面，第一是评估疾病本身的状态，通过MRI来了解疾病程度。第二、需要组织病理学家来判断子宫内膜的组织学类型，甚至在手术之前，我们要了解免疫组化状态，同时要进行身体状况全面的评估。全面评估包括：病人状态评估(如血压、血糖评估等，因为子宫内膜癌为激素依赖性疾病，患者可能会有“高血压、高血糖、肥胖”三联症，所以在全身评估时，要评估心血管情况、外周血管情况、肺功能状态。)评估病人全身状态后，允许手术的病人要选择全面分期手术来进行治疗，按照指南，只要病人的身体状态允许，就应该做全面分期手术，包括筋膜外子宫和双附件的切除，盆腔淋巴结和腹主动脉淋巴结的切除。如果评估后，病人无法耐受手术，同时要结合影像学检查，来进行放射治疗或者靶向放射治疗。

中国妇产科网：在您的个人主页上，我们看到很多患者写下了对您发自内心的感谢，您与患者的关系特别的融洽，您能和广大临床医生分享下在医患关系方面的经验吗?

张师前教授：谢谢您的关注!依我个人的直觉，我和病人的关系确实是非常融洽，从来没有患者说我的服务态度不好，我的同事、同行都觉得我对待病人有着比较特殊的方式，今天我就分享下在这方面的一些心得与体会。

第一、与病人交流很重要。对于处于疾病状态的病人来说，心理状态有时会不同于健康人群，病人思考的焦点一定是疾病本身，所以在与病人沟通时，我很少用专业术语来与病人交流，因为病人的医学信息量是很有限的，我会通过举例子、打比方的办法，把深奥的医学信息让病人理解，这样病人就会明白自己的疾病情况。

第二、要站在病人的角度来思考问题。我会给病人建议处理疾病的几种可选择的方法，让病人进行选择。因为病人医学知识有限，所以我会将治疗方法罗列出来，如A办法、B办法、C办法，我会告诉病人：如果我是你的亲属，我会选择哪种办法。这样病人就会更好的理解我为他推荐的方法。这个过程既是我体恤病人的过程，又是病人了解我的过程。

到现在为止，我的很多病人，包括已经存活了很多年的恶性肿瘤病人，逢年过节都会给我发问候短信，这让我也很感动，也让我更深切的体会到，站在病人的角度来处理病人问题，这是病人需要的大夫。