三等奖获奖者：陈慧等 江西省上高县中医院

　　作者： 陈慧 熊惠琳 晏香花

　　主诉：因停经36周，持续腹部胀痛2小时急诊入院。

　　病史：患者，43岁，G7P3，末次月经2014年5月30日，平素月经规律，预产期2015年3月7日。停经1月余确诊宫内早孕，停经4月余自觉胎动至今。孕中期未行产检。2015年2月9日上午7时无明显诱因下出现持续性腹部胀痛，以右上腹明显，改变体位无改善，无放射性，无恶心呕吐、畏寒发热，无里急后重感，无阴道流血、流液等情况，诉稍感乏力，无头晕、胸闷等不适，二便正常。

　　既往史：患者既往有3次剖宫产病史，1996年10月第一次因前置胎盘行剖宫产术后有大出血并予以输血治疗，术后在产褥期及后来恢复情况良好。2005年3月因重度子痫前期行第二次剖宫产术，手术顺利，术后血压恢复正常。2010年8月因疤痕子宫行第三次剖宫产术，术中术后均平稳。引产1次，人流2次，育有3女。

　　检查及治疗：

　　入院查体：T 36.1 ℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 90/60 mmHg，体重60Kg，意识清楚，面容憔悴，面色苍白，心肺听诊无明显异常，腹部膨隆，腹软，有轻压痛，以右上腹压痛明显，无反跳痛，无移动性浊音，肝区无叩击痛，肠鸣音正常。

　　产科情况：宫高33厘米，腹围96厘米，胎心音140次/分，无宫缩，颈管长2厘米，宫口未开，头先露，S-3，未触及水囊，双下肢水肿(-)。

　　B超检查提示：BPD 90 mm，HC 292 mm，AC 228 mm，FL 65 mm，胎心音143次/分，羊水指数14厘米，胎盘位于子宫底壁，实质内探及多条无回声，其内可探及血流信号，考虑胎盘血管扩张，肝脾肾正常，脾肾隐窝可见深约14mm液性暗区。

　　血常规提示：RBC 3.15x10^12/L，HGB 81 g/L，WBC 8.06x10 9/L，N 68.3%（9:13）尿常规：蛋白+1酮体+2尿淀粉酶：368 U/L 血淀粉酶：49 U/L 电解质：K4.16 mmol/L NA143.96 mmol/L CL99.33 mmol/L 肝功能：ALT 7 U/L AST 14 U/L TBA 183 mmol/L 肾功能;：CRE 43.1 mmol/L UREA 2.77 mmol/L、凝血功能：PT 10.5  APTT 29.5。

　　请普外科医师会诊后考虑胃溃疡，予以0.9%NS 100mL+奥美拉唑80mg，654-210mg im st。期间监测胎心音均正常。患者病情无好转，精神差，痛苦病容，中度贫血貌，心率90次/分，BP 120/80mmHg，腹部膨隆，腹软，右侧压痛明显，无明显反跳痛，复查血常规提示：RBC 2.97x1012/L，HGB 76g/L，WBC 14.61x109/L，N 94.6%(14:47)。考虑腹腔内出血，具体部位不详。

　　复查B超见脾肾隐窝6mm液性暗区，右肝肾隐窝见10mm液性暗区，左侧腹部见75mm液性暗区，其内见肠管漂浮，子宫原切口处肌层厚约2.7mm。急查血常规提示：RBC 2.90x1012/L，HGB 75g/L，WBC 13.98x109/L，N 94.7%(17:24)。考虑患者血红蛋白进行性下降，腹腔积液多，立即在B超引导下行腹腔穿刺，抽出不凝血，确诊腹腔内出血，有急诊剖腹探查指征。

　　经与患者及家属充分沟通后同意手术，于17:40接入手术室，在输血+静脉全麻下行急诊剖腹探查。术中见腹腔暗红色积血和血凝块涌出，量约2,500ml，探查子宫前壁及下段无破裂，腹膜与宫体粘连多处，以弧形切开子宫下段，见羊水清，量约600毫升，吸尽羊水后，以枕前位娩出一活男婴，重约2.3千克，阿氏评分3分(心率大于100次/分、肌张力稍屈、面色苍白、无呼吸、刺激无反应)，经台下复苏抢救后，10分钟评分9分，转省儿童医院治疗。顺利娩出胎儿后，探查发现胎盘附着并植入右侧宫角部，有许多血管裸露在浆膜表面，伴暗红色血流出。

　　考虑穿透性胎盘植入至子宫破裂，完善沟通后行右侧宫体部分切除术。术中出血较多，共出血约3,600ml，术中输注红细胞悬液3U，血浆0.5U。术后患者一般情况好，手术切口Ⅱ/甲愈合，痊愈出院。病理检查示(子宫)镜下子宫肌壁内见胎盘组织，符合胎盘植入。

　　讨论：

　　妊娠晚期穿透性胎盘植入伴子宫破裂是罕见且严重的产科并发症，加上缺乏典型的体征，诊断及治疗常被延误，抢救不及时将导致孕妇及胎儿的死亡。有文献报道死亡率达7%。由于妊娠的影响，腹腔内出血临床表现常不典型，容易与胎盘早剥、先兆临产、卵巢肿瘤破裂等妊娠并发症、合并症和急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等外科急腹症混淆，应注意鉴别。本病患者有多次妊娠史（3次剖宫产，2次人流，1次引产），在诊疗思路中首先有考虑子宫疤痕破裂，但患者腹部原疤痕处压痛不明显，且根据B超结果不支持该诊断。故将诊疗重点放在外科急腹症上。

　　通过本例，我们总结出以下经验：胎盘植入多发生于有多次妊娠史、剖宫产患者、妊娠中晚期如果发生原因不明的持续性腹痛，甚至出现全腹疼痛及肌紧张，腹膜炎体征时，要高度怀疑子宫破裂。明确诊断的关键在于动态监测患者生命体征和血常规，及时行B超或MRI检查，注意腹腔内是否有积液，必要时可在B超引导下行腹腔穿刺，一旦确诊有腹腔内出血，应在及时补充母体血容量改善贫血及胎儿缺氧的同时，立即剖腹探查治疗。

　　专家点评

　　温州医科大学附属第一医院林莲莲教授点评：

　　1、一个县医院救治一例多次妊娠多次剖宫产的而且发生了罕见位置的胎盘植入与穿透至子宫破裂的极高危产妇，转危为安还是有一定临床意义的。

　　2、该产妇入院后以上腹部疼痛的症状表现，产科往往更多的关注产科原先切口瘢痕的破裂，经超声也没有异常发现，因而从外科着手考虑为主的处理。幸好医务人员仍然能动态的监测患者一般情况的变化，及时进行了经超声引导下的腹腔穿剌而明确剖腹探查的指征，从而发现了罕见的附着于子宫底部(位置正常)胎盘植入与穿透至子宫破裂的征象，经过手术处理获得母子平安的结局。

　　3、该产妇曾经历过三次剖宫产，此孕为第四次，故没有认真的按规定进行产前检查。该患者第一次剖宫产曾是前置胎盘伴产后出血的产褥期过程，有诸多的高高危因素，但在产前没有引起足够的重视与转诊。从另一方面讲如何真正的加强基层妇幼保健并非易事，经常会有漏网的鱼给产科医务人员造成很多的极其棘手与难堪的局面。